黎妮 黄裕林 马世河

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是目前人类严重的公共健康问题之一，有数据统计，全球约2.4亿人感染了HBV，而我国正是HBV感染高发国家[1]。研究表明，大多数HBV感染者可发展为慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)，若不规范治疗可进展为肝纤维化、肝硬化及肝衰竭或肝癌，则会严重威胁人们的生命健康；CHB防治指南指出，除HBV DNA外，肝脏炎症和或肝纤维化也是CHB患者抗病毒治疗的重要参考指征[2-3]。截至目前，肝脏穿刺病理活检是判断肝脏炎症和或肝纤维化的金标准，但属有创检查无法普及；临床多用血清谷丙转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)判断肝脏炎症程，并将ALT≥2倍正常值上限(upper limit of normal，ULN)作为CHB患者抗病毒治疗指征之一[4]。有学者发现，在ALT持续正常或轻度升高的CHB患者中20%～34%存在显著肝脏炎症[5]，因此寻找有价值的无创检测指标意义重大。随学者们的不断努力，CHB无创检测获得一定进展，基于4因子纤维化指数(fibrosis index based on the 4 factors，FIB-4) 和天冬氨酸氨基转移酶/血小板比值(aspartate aminotransferase to platelet ratio index，APRI)是其中应用最为广泛的两个无创模型[6]。近年有学者发现，γ-谷氨酰转肽酶(γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT)/血小板比值(γ-GT to platelet ratio，GCR) 预测肝纤维化效能接近或高于FIB-4和APRI，但其在肝脏炎症中的临床价值尚不明确[7]。T细胞免疫球蛋白黏蛋白分子-3(T cell immunoglobulin and mucin-3，Tim-3)是近年新发现的一种免疫负调控因子，主要表达于T细胞表面，与病毒感染密切相关，但在HBV感染中的价值尚不清楚[8]。本研究选取109例转氨酶正常或轻度升高CHB患者临床资料进行回顾性分析，分析血Tim-3联合GCR在转氨酶正常或轻度升高CHB患者中的临床价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2019年1月至2020年12月于重庆市开州区人民医院就诊的109例CHB初治患者作为研究对象进行回顾性分析。纳入标准：①CHB诊断标准参考《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》；②ALT正常(0～40 U/L)或轻度升高[40 U/L

二、研究方法

(一)肝穿刺活检 B超定位后，采用16G活组织穿刺针进行穿刺，将标本于4%甲醛溶液中固定。参考《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》中标准对肝组织炎性坏死及纤维化程度进行分期。其中，肝组织炎症分期包括：G0为无炎症活动；G1为轻度炎症活动；G2为中度炎症活动；G3为中-重度炎症活动；G4为重度炎症活动；肝纤维化程度包括：S0为无瘢痕；S1为轻度瘢痕；S2为瘢痕超出血管区；S3为桥接纤维化；S4为肝硬化或晚期肝纤维化。

(二)血清Tim-3检测 采用酶联免疫吸附法检测血清Tim-3，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，检测仪器为美国Thermo Fisher Scientific公司Multiskan MK3酶标仪，具体参照说明书进行。

(三)血清γ-GT和CHE检测 采用速率法检测血清ALT、γ-GT和CHE，试剂盒购自北京利德曼生化股份有限公司，检测仪器为美国Beckman公司AU680全自动生化分析仪，具体参照说明书进行。其中GCR=γ-GT/CHE。

三、统计学分析

结 果

一、患者肝脏炎症和纤维化分期情况

109例CHB患者中，G1 40例、G2 30例、G3 26例、G4 13例；S1 44例、S2 32例、S3 20例、S4 13例。

二、CHB患者肝脏炎症不同分期血Tim-3和GCR比较

CHB患者肝脏炎症不同分期血Tim-3和GCR比较，差异有统计学意义(F=24.581，P=0.002；F=12.495，P=0.013)；其中G2期患者血Tim-3和GCR高于G1期患者(P<0.05)，G3期患者血Tim-3和GCR高于G2期患者(P<0.05)，G4期患者血Tim-3和GCR高于G3期患者(P<0.05)。见表1。

表1 CHB患者肝脏炎症不同分期血Tim-3和GCR比较(±s)

三、Tim-3和GCR预测肝脏炎症的ROC曲线分析

绘制ROC曲线分析发现(图1)，Tim-3和GCR均可预测肝脏炎症(≥G2)、(≥G3)和(G4)(P<0.05)，但以Tim-3和GCR联合曲线下面积(AUC)最大(P<0.05)。见表2。

图1 Tim-3和GCR预测肝脏炎症的ROC曲线分析

表2 Tim-3和GCR预测肝脏炎症的效能分析

四、CHB患者肝脏纤维化不同分期Tim-3和GCR比较

CHB患者肝脏纤维化不同分期血Tim-3和GCR比较，差异有统计学意义(F=22.165，P=0.008；F=11.388，P=0.018)；其中S2期患者血Tim-3和GCR高于S1期患者(P<0.05)，S3期患者血Tim-3和GCR高于S2期患者(P<0.05)，S4期患者血Tim-3和GCR高于S3期患者(P<0.05)。见表3。

表3 CHB患者肝脏纤维化不同分期Tim-3和GCR比较(±s)

五、Tim-3和GCR预测肝纤维化的ROC曲线分析

绘制ROC曲线分析发现(图2)，Tim-3和GCR均可预测肝脏炎症(≥S2)、(≥S3)和(S4)(P<0.05)，但以Tim-3和GCR联合曲线下面积(AUC)最大(P<0.05)。见表4。

表4 Tim-3和GCR预测肝纤维化的效能分析

图2 Tim-3和GCR预测肝脏纤维化的ROC曲线分析

讨 论

截止目前，肝穿刺组织活检仍然是判定慢性肝炎炎症和纤维化程度的金标准，但因其有创性无法在CHB患者日常诊疗中推广[9]。研究表明，肝脏炎症和纤维化程度与CHB患者生活质量和预后密切相关[10]。ALT是目前临床判定肝功能的常见指标之一，研究发现其与肝脏肝炎及纤维化密切相关，前者数值越大，CHB患者肝炎和纤维化进展的概率越大[11]。但对于暂未损伤肝细胞的CHB患者可存在ALT不升高或轻度升高，无法用血ALT水平评估CHB患者肝炎和纤维化程度，亟待新的血清学指标[12]。GPR是近年最新构建的肝纤维化血清学预测模型，国内外均有所研究但无法统一。在国外，西非列队中GPR明显优于FIB4和APRI，而法国队列中GPR与FIB4和或APRI无显著性差异[13]。在国内，上海和南京GPR准确性与FIB4和或APRI相近；河北GPR准确性优于FIB4和APRI；长春GPR准确性优于APRI，但与FIB4效能相近[14]。以上均提示γ-GT在肝纤维化中的价值；还有学者发现CHE不仅与肝纤维化程度密切相关，还可评估肝脏储备功能，提示GCR与肝脏纤维化相关[15]。Tim-3是近年新发现的炎症指标之一，主要表达于分化成熟的Th1细胞上，作为一个负性调节因子负性调节免疫反应，在抗病毒反应中占有一定地位[16]。研究发现，HBV感染时Tim-3可高表达，与血清ALT水平呈正相关，提示Tim-3可能与肝纤维化相关[17]。

本研究以转氨酶正常或轻度升高CHB患者为研究对象，在本研究中，CHB患者肝脏炎症不同分期血Tim-3和GCR比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中G4期>G3期>G2期>G1期，提示Tim-3和GCR与肝脏炎症密切相关；绘制ROC曲线分析发现，Tim-3和GCR均可预测肝脏炎症(≥G2)、(≥G3)和(G4)(P<0.05)，但以Tim-3和GCR联合曲线下面积(AUC)最大(P<0.05)，提示Tim-3和GCR可预测CHB患者肝脏炎症程度，且以两者联合效能最高。CHB患者肝脏纤维化不同分期血Tim-3和GCR比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中S4期>S3期>S2期>S1期，提示Tim-3和GCR与肝脏纤维化密切相关；绘制ROC曲线分析发现，Tim-3和GCR均可预测肝脏炎症(≥S2)、(≥S3)和(S4)(P<0.05)，但以Tim-3和GCR联合曲线下面积(AUC)最大(P<0.05)，提示Tim-3和GCR可预测CHB患者肝脏纤维化程度，且以两者联合效能最高。

综上所述，TIM-3和GCR均可预测转氨酶正常或轻度升高CHB肝脏炎症和肝纤维化不同分期患者，尤以两者联合效能最高，为CHB肝脏炎症和肝纤维化分期无创诊断提供更多可能。但本研究研究对象样本量有限且为转氨酶正常或轻度升高CHB患者，使得结论推广受限，后续将扩大样本量以验证结论的可靠性。