陈源鑫 戴致波 李晨曦 王 帅

髌骨是人身体上最大的籽骨，呈三角形，底边在上而尖端在下，后面披有软骨，全部是关节面。髌骨骨折是临床一种较为常见的骨折类型，其发生率较高，约占全部骨折的10%[1]。多由直接暴力或间接暴力所造成，骨折常伴有移位，所以临床上髌骨骨折常采用手术治疗，然而在下肢骨折术后的并发症中，下肢深静脉血栓形成是较为常见也是不可忽视的一种，特别是在髋部与膝部的手术后，一旦发生会引起下肢功能部分或完全丧失而致残，甚至危及生命[2],所以如何有效地预防下肢深静脉血栓形成成为骨科治疗中尤为重要的一步。西医所说的下肢深静脉血栓形成归属于中医“股肿”“肢痹”范畴，骨折手术后是血液处于高凝状态，加之手术创伤，血溢于脉外，离经之血瘀积体内，术后患者需长期卧床，进一步加重脉络阻滞情况，可发为“股肿”“肢痹”。因此中医认为气滞血瘀、瘀血停于脉络，所以中医常用活血化瘀、消肿止痛等药物治疗此类疾病。笔者通过运用活血祛瘀方联合低分子肝素钙观察髌骨骨折患者术后凝血功能等指标变化的影响，探讨中西医结合用药在预防下肢深静脉血栓形成中的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究选择2018年9月—2020年6月骨科诊治的髌骨骨折患者气滞血瘀证髌骨骨折住院患者60例，依照随机数字表法将其1∶1随机分为对照组和观察组，每组30例。观察组中男14例，女16例；左膝18例，右膝12例；年龄24～50岁，平均(39.60±6.22)岁。对照组中男17例，女13例；左膝16例，右膝14例；年龄27～52岁，平均(38.83±6.84)岁。2组患者年龄、性别、患膝等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准西医诊断标准：根据第4版《实用骨科学》[3]的诊断标准拟定：①有明显外伤史，有压痛；②髌前皮下瘀血、肿胀，严重者皮肤可发生水疱；③髌骨正侧位X线片可确诊。中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》[4]：气滞血瘀证：有外伤史，局部疼痛、肿胀明显，膝关节不能自主伸直，常有皮下瘀斑及膝部皮肤擦伤；舌淡有瘀点，脉弦或涩。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①符合上述中医及西医诊断标准者；②年龄18～60岁；③患者受伤在1周之内，诊断为髌骨骨折，有手术指征，需行手术且愿意行手术治疗，可耐受手术；④无抗凝禁忌证，入院前未服用过抗凝药物或抗血小板聚集等药物；⑤患者已知情并同意自愿加入本研究。排除标准：①髌骨骨折合并有其他骨折、外伤或其他膝关节疾病患者；②合并有严重内科疾患，脏器衰竭者；③对研究中所使用的药物或成分过敏者；④病理性骨折患者⑤患者术前凝血功能异常、活动性出血，或有出血倾向性疾患，近期接受抗凝治疗者；⑥研究过程中发现深静脉血栓形成甚至肺栓塞者；⑦精神病患者及哺乳期女性；⑧2个月内曾参与过其他临床课题研究者。

1.4 方法手术方法：2组患者均采用克氏针张力带钢丝内固定术。对照组治疗方法参照《临床路径释义·骨科分册上》[5],给予患者术后常规治疗及护理，参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》[6]指导抗凝治疗，术后12 h即予以低分子肝素钙5000 IU(批准文号：H20010300，厂家：海南通用同盟药业有限公司，规格：1 ml∶5000 IU/支)皮下注射，每日1次，持续2周。观察组在对照组的基础上加用活血祛瘀汤，活血祛瘀汤具体用药如下：当归25 g，红花10 g，土鳖虫15 g，自然铜(煅)15 g，狗脊15 g，骨碎补25 g，没药10 g，乳香10 g，路路通10 g，桃仁5 g，三七粉5 g。该药汤剂由湖南中医药大学第三附属医院中药房统一煎制，服用方法：口服，1包/次(每包150 ml)，早晚各1次，连续服用2周。2组患者术前、术后1 d、术后2周均需完善下肢动静脉彩超检查，对于高度怀疑下肢深静脉血栓形成患者，及时完善下肢彩超检查，以排除下肢深静脉血栓形成危及生命。

1.5 观察指标观察2组患者术前、术后第1天、术后1周、术后2周的凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-Dimer)的变化。

2 结果

2.1 凝血功能指标变化2组患者的凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-Dimer)术前与术后1 d相比，差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后1周及术后2周上述指标较术后1 d比较明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后1周及术后2周上述指标较对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者凝血功能指标变化比较 (例，

2.2 手术前后患肢周径变化2组患者手术前患肢周径差异并无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后1 d，患肢均有不同程度的肿胀，与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后2周与术后1 d患肢周径差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后2周患肢肢体周径差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者肢体周径变化比较 (例，

3 讨论

髌骨骨折多由直接暴力或间接暴力所造成，以后者为多见，又髌骨骨折属关节内骨折，临床治疗的目的在于恢复膝关节的正常活动功能，而手术后患者常出现膝关节肿胀、疼痛等可致使下肢深静脉血栓形成，下肢深静脉血栓形成后主要危害是血栓脱落后嵌顿到肺动脉，形成肺栓塞，导致肺动脉高压和右心衰竭，严重时出现心源性休克，甚至猝死，远期危害可致下肢深静脉瓣功能不全。下肢深静脉血栓形成的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态[7]。目前常用低分子肝素进行抗凝治疗防止血栓形成，但标准抗凝方法仍存在一些缺陷，比如肠外抗凝药物的给药途径可能给患者带来不便，抗凝治疗时间长等[8]，近年来加速康复外科理念(ERAS)逐渐应用于骨科、普外科、心胸外科、妇产科等，注重全身调理的中医和ERAS理念十分契合，两者在促进患者康复、改善预后方面存在独特优势，中医药方法整合ERAS理念是目前骨科康复研究的重点[9，10]。所以目前常使用中西医结合治疗的方法，促进患者患肢功能的恢复，本研究使用活血祛瘀汤联合低分子肝素治疗观察髌骨骨折患者术后凝血功能指标的变化，可以有效增进患者的功能康复。

髌骨骨折术后，筋骨损伤，血溢于脉外，离经之血瘀积，阻滞脉络，不通则痛。骨折所造成的患者本身的损伤、手术创伤及术后卧床休息等原因加重了气滞血瘀的程度，中医在治疗上常予以补气活血化瘀等治疗，中医对于现代医学的下肢深静脉血栓形成常归属于恶脉、脉痹、血瘤、 筋瘤的范畴，临床表现为肢体浅静脉呈条索状突起、色赤、形如蛆顿、硬而疼痛[11]。《黄帝内经·素问》中载“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流……”是最早记载深静脉血栓的典籍。孙思邈《备急千金要方》中载“气血瘀滞则痛，脉道阻塞则肿，久瘀而生热”，唐容川《血证论》载“瘀血留注，亦发肿胀，乃血变成水之证”，均记载了该病的形成或因外伤、或因久卧、或因饮食不节而伤津耗气，气血损耗而致血行缓慢，使血瘀于脉道，致脉络不通，不通则痛、则肿，治疗上当予以行气、促流、通络、祛瘀为原则。中医药在治疗下肢深静脉血栓形成时常根据辨证论治分为湿热下注、脾虚湿瘀及气虚血瘀等3种证型[12]。中医药在治疗实践中积累了大量的治疗方法，遵循“动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作”的原则，有如中药汤剂内服、中药熨烫、中药外敷、穴位贴敷、按摩等治疗方法。滕府高等[13]通过检索中西医结合预防下肢骨折术后深静脉血栓形成对照试验文章的Meta分析，得出了中西医结合预防下肢骨折术后深静脉血栓形成效果优于单纯西医的常规预防结论。

活血祛瘀方出自《中医伤科学》，组成药物有当归、红花、土鳖虫、自然铜(煅)、狗脊、骨碎补、没药、乳香、路路通、桃仁、三七粉。方义：方中乳香、没药、三七活血化瘀、消肿止痛；桃仁、红花、土鳖虫活血祛瘀；当归补血活血止痛；自然铜散瘀止痛，接骨疗伤；骨碎补活血续伤，补肾强骨；狗脊祛风除湿，补肾强骨；路路通祛风通络。诸药协同，活血化瘀，通络消肿，补肾强骨。现代药理学研究表明，本方有抑制血小板聚集，抗血栓形成的作用；能扩张血管，改善微循环，增加缺血器官血流量，并有兴奋子宫、镇痛等作用。本临床试验中，使用活血祛瘀联合低分子肝素钙的观察组术后凝血功能指标，患肢周径低于对照组，可有效说明该方在联用低分子肝素钙的基础上起到了活血化瘀、消肿止痛的作用，应用活血祛瘀汤对髌骨骨折术后患者进行抗凝治疗，能够有效改善患者早期凝血功能，延长抗凝作用时间，改善患者膝关节肿胀程度，缓解疼痛，提高膝关节活动能力，值得临床推广。