孙锦江

近些年来，随着人们生活水平的提高，生活压力的加大和社会老龄化问题的加剧，冠心病心绞痛的发病率逐年提高，成为影响中老年人群生活质量的主要疾病之一，其发病原因主要是冠状动脉粥样硬化斑块的形成导致动脉血管狭窄、阻塞，动脉血流量不能满足心肌细胞代谢需求，导致心肌细胞缺血缺氧性坏死，严重影响到患者的生活质量[1,2]。目前临床上多采用常规西药治疗，如硝酸酯类、β受体阻滞剂、抗凝药物等，虽然能起到一定疗效，稳定病情，但是仍有部分患者疗效欠佳，许多临床医师不断在临床实践中探寻有效的诊疗方法。中医学认为冠心病心绞痛可归属到胸痹心痛的范畴，认为其病机可能是脏器虚于内，痰瘀痹于中，痰浊、瘀血是常见的证候要素[3]。刘超峰医师认为痰瘀互结是引起胸痹心痛的主要病机，而痰瘀互结久久不散，则易化热化毒，故而不少临床医师开始探索痰瘀毒互结型冠心病心绞痛的临床治疗方案。东港市中医院基于痰瘀毒互结型患者的病因病机，对患者在常规西医疗法的基础上应用血府逐瘀汤合小陷胸汤的陷胸逐瘀汤治疗取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料在东港市中医院心内科2019年5月—2020年9月收诊的冠心病心绞痛中选出180例为对象，将筛选后的患者以随机数字表法分组：对照组有90例，其中男43例，女47例；年龄42～85岁，平均(66.8±5.1)岁；病程最短9个月，最长5年，平均(3.29±0.87)年；心绞痛分级：1级40例，2级50例。观察组有90例，其中男45例，女45例；年龄43～84岁，平均(66.5±5.2)岁；病程1～6年，平均(3.34±0.92)年；心绞痛分级：1级39例，2级51例。2组的一般资料比较，差异无统计学意义，P>0.05。经东港市中医院伦理委员会审核许可。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①均符合稳定型冠心病心绞痛的诊断标准；②经中医学辨证分型为痰瘀毒互结型；③心绞痛分级为1～2级；④签署知情同意书。排除标准：①合并严重心脏神经官能症的患者；②合并其他心律失常、心力衰竭等心脏疾病的患者；③合并严重肝肾功能障碍、免疫系统疾病、凝血功能障碍等疾病者；④妊娠期、哺乳期患者；⑤治疗依从性差；⑥临床资料不完整者。

1.3 方法对照组患者给予常规西药治疗，主要包括：在心绞痛发作时舌下含服硝酸甘油片0.5 mg。口服阿托伐他汀钙片20 mg/d，于晚餐后服用。口服酒石酸美托洛尔缓释片12.5 mg/次，每日2次。口服拜阿司匹林100 mg/d，每日服药1次。对于伴有高血压病、糖尿病等疾病的患者给予对症的降压降糖等治疗，治疗期间根据患者的临床表现适当调整用药剂量。观察组患者在对照组的基础上给予陷胸逐瘀汤治疗，组方：生地黄20 g，赤芍、川芎、牛膝、桔梗、全瓜蒌各 15 g，红花、桃仁、当归、柴胡、枳壳、黄连各10 g，制半夏 9 g。随症加减，对于瘀血甚者加水蛭6 g，地龙 15 g；对于眩晕者加钩藤30 g和天麻15 g；对于心悸失眠者加煅龙骨和煅牡蛎各30 g；对于胁痛者加延胡索10 g。每剂药煎汁200 ml，分成早晚2次饭后服用。由东港市中医院中药房煎药室负责煎药，每剂药分成2袋装，指导患者将药袋浸泡在热水中加热后服用。2组患者均连续治疗4周。

1.4 观察指标①疗效判定标准：显效：治疗后患者的心绞痛发作次数减少80%以上，且静息下的心电图恢复正常；有效：心绞痛发作次数减少0～79%，静息下的心电图ST段压低<0.1 mV；无效：治疗4周后心绞痛发作次数依然无明显减少，且心电图无明显改善；②中医证候积分：治疗前后对患者的胸闷、胸痛、心悸等症状进行评分，其中主症胸闷、胸痛按照无、轻、中、重程度计分为0分、2分、4分、6分；次症心悸、气短、乏力、多痰、口干、大便干结等症状按照无、轻、中、重程度计分为0分、1分、2分、3分，最后将各个症状评分相加所得为中医证候积分。③心绞痛发作情况：治疗前后记录2组患者的心绞痛发作次数和心绞痛发作时间。④血液流变学指标：治疗前后分别采集外周静脉血进行血液流变学的检测，检测指标为：全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞压积和纤维蛋白原水平。⑤不良反应发生率：收集整理治疗期间出现的恶心、头痛、低血压等不良反应状况。

1.5 统计学方法使用SPSS 24.0软件分析数据资料，计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗效果比较治疗4周后，观察组的总有效率为95.56%，对照组的总有效率为85.56%，2组差异有统计学意义，P<0.05。见表1。

表1 2组患者治疗总有效率比较 (例，%)

2.2 2组患者中医证候积分比较观察组患者治疗4周后的中医证候积分低于对照组，P<0.05。见表2。

表2 2组患者治疗前后中医证候积分比较 (例，

2.3 2组患者心绞痛发作情况比较观察组患者治疗4周后的心绞痛发作次数以及心绞痛发作时间均低于对照组，P<0.05。见表3。

表3 2组患者治疗前后心绞痛发作情况比较 (例，

2.4 2组患者血液流变学指标比较2组患者治疗4周后的血液流变学指标均有一定程度的改善，但观察组患者治疗后的全血高切黏度、低切黏度、血浆黏度、红细胞压积以及纤维蛋白原水平均低于对照组，P<0.05。见表4。

表4 2组患者治疗前后血液流变学指标比较 (例，

2.5 2组患者不良反应发生率比较治疗期间，2组患者均未出现严重不良反应，其中对照组患者中出现2例头晕，1例头痛，2例低血压，1例恶心，不良反应发生率为6.67%；观察组患者中出现1例头晕，1例低血压，3例恶心，不良反应发生率为5.56%；2组之间比较χ2=0.097，P=0.756<0.05。

3 讨论

3.1 冠心病心绞痛的西医学概述冠心病心绞痛是常见的心血管疾病，是影响中老年人生活质量的主要疾病之一，近年来我国的冠心病心绞痛患者逐年增多，且发病群体有年轻化的发展趋势，因此寻求安全有效的治疗方案迫在眉睫。西医学认为冠心病心绞痛的发生原因主要是：冠状动脉粥样硬化或是短暂性的冠状动脉痉挛引起冠状动脉狭窄或阻塞，从而使得冠状动脉血液供应无法满足心肌需求，引起急剧的、暂时性的心肌缺血缺氧，从而引发心绞痛症状发作[4,5]。临床上常应用β受体阻滞剂、硝酸酯类等药物扩张冠状动脉，减少心肌耗氧量，改善心肌供血供氧和能量代谢，促进患者心绞痛症状缓解。但是临床实践中发现单一的西药治疗疗效不满意，而随着中医学的现代继承和发展，不少学者发现中西医结合疗法是多种疾病治疗的又一新思路、新方向，在冠心病心绞痛的临床治疗中，越来越多临床医师开始探索中西医结合疗法的效果。

3.2 冠心病心绞痛的中医病因病机冠心病心绞痛可归属到中医学“胸痹心痛”“真心痛”等范畴，多发病于老年人，且老年人的脏腑功能随着年龄的增长不断衰减，心气、心阳不足，脾胃虚弱，温运水湿功能失常，停聚成痰，痰浊阻塞脉道，进而形成痰瘀互结病机[6]。因此中医学认为老年人群的冠心病心绞痛多为痰瘀互结型。中医学早在《黄帝内经》中就已有痰瘀互结理论的描述，其从生理病理的角度阐明了痰浊与瘀血之间的相关性，此后历代医家基于此提出许多观点，其中《素问·调经论》和《素问·举痛论》指出了寒凝血瘀、血脉不通而痛的病因病机，也奠定了冠心病瘀血致病的理论基础。我国的国医大师雷忠义医师多年来一直在研究胸痹心痛的理论，其认为当脏器功能失调，血液、津液代谢紊乱，尤其是肝失条达、气血逆乱、心脾肾脏气虚，运行无力，则会出现痰浊湿邪等阻碍血行而致瘀，或是产生瘀血湿邪生痰，瘀血与痰浊粘连，形成复合性的病理产物，心脉被阻引起痰瘀互结证，为本虚标实证，奠定了从痰瘀互结立论治疗胸痹心痛，取得显著的疗效[7,8]。而且现代医学也指出中医证候中的要素血瘀、痰浊等现代医学中的病理表现相关，如痰浊、瘀血与高脂血症相关，认为痰浊痹阻、经脉瘀滞是产生胸痹的重要前提条件。

作为雷忠义医师的学术经验继承人，刘超峰医师认为，部分胸痹心痛患者还会出现急躁易怒、口干、大便干结等热象，不仅是因为痰瘀互结，而是痰瘀互结日久，长期不化，内伏邪毒郁热，致气血亏损，营卫不和，从而导致痰瘀与热毒相互作用，形成恶性循环，加重冠心病的发展，形成了痰瘀毒互结的变证[9]。

3.3 陷胸逐瘀汤在冠心病心绞痛中的应用效果刘超峰医师以痰瘀毒互结型为突破口治疗胸痹心痛[10]，运用经方血府逐瘀汤和小陷胸汤化裁，在临床治疗中取得满意疗效。血府逐瘀汤出自清代的王清任所著《医林改错》，是用于胸中血府血瘀诸症的名方，方中的当归、川芎、桃仁、红花、赤芍具有活血化瘀止痛之效，牛膝祛瘀血通络，并引瘀血下行，柴胡疏肝解郁、升达清阳，桔梗开通肺气，枳壳理气宽胸，升降并用，生地黄凉血清热除瘀热，配合当归能养血润燥，使瘀血祛而不伤阴血。小陷胸汤出自《伤寒论》，由黄连、制半夏和全瓜萎组成，善治痰热内阻之证，不仅能治伤寒，也可用于胸痹痰热痹阻之证的治疗。本次研究中的陷胸逐瘀汤合用血府逐瘀汤和小陷胸汤，使患者胸中阳气宣通，痰浊消除，气行血运。全方诸药合用急行气活血化瘀，又清热化痰除痞，攻补兼施，使气血调和，诸症得消。现代药理学研究指出：本方中的桃仁、赤芍、当归、柴胡等药具有改善冠状动脉血流量、改善微循环、抗血栓、抑制血小板聚集等效果，有助于改善心肌细胞的供血供氧，促进心绞痛症状缓解。其中的制半夏、全瓜蒌还有改善脂质代谢、降低血液黏度之效，进一步改善状动冠状动脉的血流量，促进心绞痛症状缓解。本结果显示：观察组的总有效率高于对照组，且治疗4周后的心绞痛发作次数、发作时间以及中医证候积分均低于对照组，P<0.05，且观察组治疗后的血液流变学指标(全血低切和高切黏度、血浆黏度、红细胞压积、纤维蛋白原水平)均低于对照组，P<0.05；提示陷胸逐瘀汤能促进患者冠状动脉血流状况的改善，增加心肌供血供氧，促进患者临床症状缓解，改善心绞痛症状。2组的不良反应发生率差异无统计学意义，用药安全性较高。

综上所述，陷胸逐瘀汤在冠心病心绞痛患者中应用效果肯定，有助于促进患者血液流变学改善，改善心肌供血供氧，促进心绞痛症状缓解，且用药安全性高，值得推广。