杨 晗，陈 锐

（长春中医药大学基础医学院，长春 130117）

2015－2017年间的流行病学调查显示，我国18岁以上人群糖尿病患病率已经达到11.2%[1]。糖尿病患病城市化、老龄化等趋势愈发显现[2]。陈锐教授师从仝小林院士和南征教授，对于糖尿病及其并发症的治疗有其独到见解。基于祖国医学“消渴”阴虚燥热的主要病机[3]，陈锐强调，糖尿病患者未必皆有“消”“渴”之症状，糖尿病不能完全等同于消渴病[4]，并提出“阳虚致寒”之糖尿病病机，发扬仝小林院士“态靶因果”辨治理论，强调辨证论治，态靶结合，圆机活法，临床收获佳效，以下将对陈锐思路进行简单总结。

1 论糖尿病之“寒”

糖尿病迁延日久，发展为糖尿病肾脏疾病，有脾肾阳虚、阴阳两虚、肾阳衰微等多种分型[5]，学者们已经认识到糖尿病后期“寒”“虚”之病机核心[6]，但是针对糖尿病的初始病机，多数学者们却依然奉阴虚燥热为圭臬，并将“三多一少”作为其主要表现。然而，临床研究[7]发现，糖尿病阳虚证型占比近半，且不局限于糖尿病肾脏疾病阶段。笔者临诊也发现，糖尿病患者在首次发现自己患病时，多无明显“三多一少”症状，自觉有“消”或“渴”症状的患者，则往往已经达到糖尿病后期阶段。此时若以“阴虚燥热”立论遣方，难免有牵强之意。其舌淡白或淡红，脉沉细冷迟者也不在少数。此类患者，治疗以“寒”立论，似更合理。下文将从病因、病机和论治3个方面，论述糖尿病之“寒”。

1.1 起居失宜，寒象丛生 陈锐将糖尿病之“寒”的病因归类为外界寒凉内侵和素体阳气本虚两个方面。恣食生冷油腻，寒气内侵，加重脾胃负担，伤及脾胃；晚睡早起，昼夜颠倒，人体阳气受损，阳虚致寒。对于外界寒气内侵致寒，陈锐特别强调，触冒风湿寒暑，无论外邪属阴属阳，都将导致人体卫外之阳受损，终致大气亏虚，这也是导致糖尿病转寒的重要原因之一。“气不足便是寒，寒盛者阳必衰。”《景岳全书·卷五十》人体卫外之阳亏虚，则寒象内生。陈师同样强调，“以妄为常”的生活方式和工作状态，导致人们一年四季都有感受寒邪，直伤阳气的可能。其作为糖尿病转寒的主要病因，致现代人多见形胜气夭、阳虚气弱的“膏粱之人”状态[8]，阳气虚损，阳虚则寒为其主要表现。

1.2 阳虚为本，寒凝为标 基于现代人“阳气本虚”的状态，被称为“肥贵人”之疾的糖尿病，发病率连年上升与其密不可分[9]。“两虚相逢”的状态，往往是导致糖尿病患者“三多一少”表现不明显的本质原因。多位学者承认糖尿病阳虚这一病机，如彭万年[10]认为阳虚是糖尿病的重要病机之一，临床多用温阳法；王评等[11]也认为，脾肾阳虚为血糖升高之根本病机。陈锐结合自身临床经验，将导致糖尿病之“寒”的病机归类为大气亏虚之寒，脾胃阳虚之寒，气滞血瘀之寒，阴精不固之寒。

1.2.1 大气亏虚之寒 素体阳虚、缺乏运动、昼夜颠倒、不避寒暑等原因，将导致人体大气亏虚之寒，以阳虚为始。阳虚则卫外不能，为固不得。“阳者，卫外而为固也”。阳虚状态长时间影响人体免疫力，病邪持续侵犯而不得除，人体正气持续耗损，病邪愈发深入，终致人体大气亏虚之寒，此为多数糖尿病患者的共同病理状态，也是导致糖尿病之“寒”的根本病机。

1.2.2 脾胃阳虚之寒 脾胃阳虚之寒，其病位在脾胃，却与生活方式密切相关，而人体大气之亏虚也与其互为因果。脾胃阳虚则运化失常，不仅导致不能正常运化水谷精微为人体所用，甚至可能表现出食积化热之假热真寒之表象，干扰医者判断；脾不得散精，清气不化，则致痰、湿、毒等浊邪留滞，人体阳虚不得推动，导致多种并发症。陈锐也曾强调，“迈开腿，管住嘴”以辅助控制血糖虽成临床共识，也应当以适当为度。过度节食和过度运动，可能让本就虚损的人体正气和脾胃阳气进一步耗散。特别是糖尿病后期的糖尿病肾脏疾病阶段，总为人体阴阳两虚之候，此时如果过度控制饮食和大量运动，可能导致人体正气愈发亏损，加重糖尿病之“寒”。

1.2.3 气滞血瘀之寒 大气亏虚、脾胃阳虚之寒，导致以“阳虚则寒”的糖尿病病理转归，阳气虚不能推运气血，加之阴邪留滞的阻碍，气血不行，则成气滞血瘀之寒。其病位散在人体各处，促生多种并发症，影响疾病转归。

1.2.4 阴精不固之寒 阳气不行固摄之功，阴精散溢，临床表现多尿、蛋白尿，多为阴精不固之寒。其病位在肾。《景岳全书·杂症谟·三消干渴》提出：“真阳不足，火亏于下”是消渴病的病机之一。笔者认为，以“阳虚则寒”为主要病机的糖尿病分型，迁延到后期大量蛋白尿阶段时，其病理本质应当为阳不得固摄，导致阴精逸散所致，是阳损及阴，而并非常规阴虚燥热病机下的阴损及阳。肾阳不固也可致肾阴虚损，导致瘀血内生于肾[12]，气滞血瘀之寒也将表现于肾，导致糖尿病肾脏疾病这一并发症。

肥胖高脂本就会导致胰岛素抵抗，诱发高血糖状态[13]，再加阳虚不得抗邪，病理产物留滞，其症状将更加严重。阳虚的人体状态不仅导致人体抗邪能力的降低，无法表现出明显的疾病诊断症状，同时还将导致临床表现、病理产物等向阴寒的方向转化，从而滋生以寒象为主要表现的疾病。综上所述，大气亏虚之寒、脾胃阳虚之寒、气滞血瘀之寒、阴精不固之寒，其起因皆为阳虚所致，作为糖尿病之“寒”的主要病机贯穿终始，步步深入。

1.3 虽显热象，阳虚仍存 笔者认为，即使糖尿病患者表现出了热象，其病机本质也可能属于阳虚而非阴虚。黄元御在《四圣心源》对消渴的病机阐述如下：“饮一斗，小便一斗，上伤燥热，下病湿寒，燥热在肝肺之经，湿寒在脾肾之脏”。证明即使是以“消”和“渴”为主要表现的病症，内伤湿寒也是其病机之一。至于为何表现出消谷善饥等热象，病机反而可能为阳虚虚寒？笔者认为，外显虚火，内为虚寒为其本质原因。另外，脾胃虽然同司受纳运化水谷精微之能，两者虽互为表里，但终究有脏腑之别，并非同体同用，其病理转归则各有不同：消谷善饥往往是胃热之属，是阳明燥土不得阴滋之候[14]；而此时脾也可表现为阳虚气虚表现，为太阴湿土不得阳运之候。脾不得人身阳气推动，脾气虚则不得运化水谷精微，留滞脉管之内则表现为高血糖、高血脂等一系列代谢失常表现；胃不得阴津滋润而见消谷善饥之燥热之象，本质皆由阳气虚损引发。运化失常导致的浊邪留滞以及消谷善饥导致的饮食失宜，又会加重脾胃运化负担，使得病理产物不断积聚，人体阳气虚衰，抗邪能力降低而无力祛除，最终致使糖尿病产生的毒邪弥散全身，诱发各种并发症[15]。综上所述，即使糖尿病患者出现了消谷善饥这种燥热之象，临床也应辨证论治，不能见热就归为阴虚燥热之属。综上，阳虚气机不行，阴浊留滞生寒，是糖尿病发生发展的根本病机之一。

1.4 辨证论治，祛浊扶阳 刘完素《三消论》中曾言：“今消渴者，脾胃极虚，益宜温补，若服寒药，耗伤脾胃，本气虚之，而难治也。”脾胃为气血生化之源，无脾胃之能量供给，抗邪祛病，如同战场无兵，处处受掣。针对“阳虚致寒”的糖尿病病机，结合临床表现，陈师提出“益气通络，祛浊扶阳”大法治疗阳虚引发的糖尿病。不奉“阴虚燥热”为糖尿病病机之圭臬，临证审别寒热，随证而治，发扬仝小林院士“态靶因果”辨治理论[16]，以“调态”“打靶”为主要思路组方，结合祖国医学理论，辨治糖尿病。态为疾病及人体之状态，靶为疾病之主要矛盾，用药之目的地。临床结合糖尿病现代医学客观指标，如血糖升高（标靶），陈锐常重用黄连为降糖主药[17]，结合干姜、生姜之属，平衡寒热，去性存用，防止苦寒伤阳，又有清散胃热，改善消谷善饥之功。针对阴浊之邪留滞状态（态靶），陈锐善用清半夏、茯苓、大腹皮三者配伍[18]，谓之“开路将军”，清化阴浊之邪，令邪有出路。配合淫羊藿、桂枝之属，温阳化气，助阳气流转。如遇真火匮乏，阳虚甚者，肉桂、附子不吝用之，以求釜底加薪，少火速生[19]，配合前药，正是“益火之源以消阴翳”之法。以上诸药相配，壮真阳而祛浊阴，疗阳虚之本，化阴邪之围，除虚热之标，药简力专，攻补兼施，方可疗愈糖尿病“阳虚则寒”之证型。经过治疗，多数患者不仅血糖、糖化血红蛋白等检测指标恢复正常，精神状态、生活质量等也得以逐步好转。

2 病案举例

患者张某，男，44岁，2021年5月11日初诊，血糖升高发现13年。现症见：腰膝酸冷，口渴喜热饮，尿频，夜尿2～3次，大便调，纳可，眠可。自用甘舒霖30r，早24 iu，晚22 iu；服用阿卡波糖每日50 mg。查体示：舌淡红，苔黄厚腻，底暗红滞，脉弦略硬。身高180 cm，体质量71 kg，BMI：21.92。辅助检查示：尿微量白蛋白（mALB）：6.4 mg/L（参考值0～30）；尿肌酐（Ucr）：9.62 mmol/L；尿微量白蛋白/尿肌酐值：0.67 mg/mmol（参考值0.1～3.39）；糖化血红蛋白（HbAlC）：5.9%（参考值4.0～6.0）；空腹血糖（GLU）：6.75 mmol/L↑（参考值3.89～6.11）；餐后2 h血糖（2 h GLU）：12.41 mmol/L↑；γ-谷氨酰转肽酶（GGT）：64 IU/L↑（参考值10～60）；血小板比容（PCT）：0.300%↑（参考值0.108～0.282）。西医诊断：2型糖尿病。中医诊断：中消。证属脾肾阳虚，痰瘀互结，以自拟消渴方加减，处方如下：清半夏15 g，茯苓45 g，大腹皮30 g，黄连30 g，黄芪30 g，炙淫羊藿30 g，炮附子15 g，桂枝30 g，烫水蛭6 g，酒大黄6 g，生姜3片，大枣3枚，每日1剂，7剂，水煎服，早晚饭后0.5 h温服，嘱遵守糖尿病患者饮食运动注意事项，根据血糖变化逐步减少胰岛素注射量。5月18日2诊，患者自服药以来血糖平稳下降，胰岛素减至早16 iu，晚10 iu；嘱阿卡波糖继服，随证加减。5月25日，停用胰岛素。6月8日3诊，患者自述四肢不温；大便日1行，不成形，夜尿1次，舌淡红，苔薄黄微腻，脉沉细略涩；辅助检查结果：糖化血红蛋白：6.5%↑；空腹血糖（GLU）：7.15 mmol/L↑；餐后2 h血糖：12.41 mmol/L↑；高密度脂蛋白胆固醇：0.96↓；尿常规：酮体1+；γ-谷氨酰转肽酶及血小板比容指标恢复正常。陈师综合考虑后，于当日停用西药，转用纯中药治疗，瘀血状态有所减轻，浊邪已去大半，法守匡扶真阳，以利湿浊。上方加肉桂15 g，水蛭改用三七粉6 g，水煎服。患者随后复诊，黄连用量逐渐降低至15 g，其他药物随证加减，守扶阳祛浊之大法。患者诸项指标逐渐恢复正常，于2021年11月30日停药，嘱3个月后复查，至今未见异常。

按：本例患者糖尿病日久，长期使用胰岛素和西药联合控制血糖。经过治疗，已经完全停用胰岛素和口服西药，并在后期随访中，在不服用中药的情况下，血糖等各项指标均能够达到正常水平，胰岛功能部分恢复，达到临床治愈水平。患者初诊时见舌苔黄厚腻而舌体未见相对应的热象表现，则可确定其舌苔所示的胃热为标，而并非病机本质。初诊服用7剂中药汤剂后，舌苔转白，黄苔所示热象已退，便是证明。结合患者口渴喜热饮、腰膝酸冷、尿频而尿蛋白未见异常、舌底暗红瘀滞等体征，陈锐将本例患者辨证为脾肾阳虚，痰瘀互结证，治当温阳祛湿，化瘀排浊，以自拟消渴方为基础，针对患者阳虚致痰湿瘀血等阴浊留滞的病机，进行加减。以清半夏、茯苓、大腹皮清化阴邪。结合舌底络脉所示瘀滞，选用烫水蛭，其能通行四肢百骸之血脉，通利瘀血，配合酒大黄以生“推陈致新”之效[20]。后期瘀血症状缓解，则换用较为平和之三七粉，按血糖变化加减黄连用量。又于全疗程中守温阳大法，以淫羊藿温补阳气，后期邪去大半，则重用肉桂、附子等温阳之品，收先攻阴邪，复壮真阳，为攻补兼施而先攻后补之理。

本病例的治疗中，用到了附子配半夏的“十八反”，临床常被视为禁忌。然而对于半夏和附子配合应用，从古至今皆有依据可参。古籍如《金匮要略》中的附子粳米汤、赤丸方等。现代学者[21]进行动物实验研究等也发现，附子半夏的混合煎剂的毒性甚至低于附子单煎剂。反药同用，如将之畏帅，互相牵制，彼此相忌，各施其用，可收相反相成，各立其功之效[22]。刘沛然有言：“半夏附子合用，对阳虚寒痰冷饮的病症能斩关夺将，使阳气回，寒痰化，沉疴起，病邪除[23]。”半夏配附子，正是针对糖尿病阳虚阴盛之病机，复阳祛浊起沉疴之配伍。陈师经常强调：有病病受之，无病人受之。陈师结合自身临床经验，认为针对糖尿病阳虚阴寒凝结之症，辨证准确，可不墨守“半蒌贝蔹及攻乌”之禁忌，放胆用之，方不负圆机活法，辨证论治之准绳。