韩 琦，刘 寅，艾春玲，项 颗*

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.吉林省中医药科学院，长春 130021）

阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）是一种典型的中枢神经系统慢性退行性疾病，以认知障碍、进行性记忆丧失、行为改变为特征，是老年期痴呆最常见的原因之一[1]。中重度患者除了有严重的认知功能障碍外，还往往伴有精神症状，如淡漠、易怒、幻觉、妄想等症状[2-3]。根据流行病学调查显示，我国现有AD患者超过750万，预计到2050年，患病人数将超过2 000万[4]。与此同时我国自1990－2016年，AD病死率增长了57.8%，为近年来造成死亡的第五大死因[5]。作为一种难预防及治愈的神经退行性疾病，其与衰老密切相关，同时是老年人致残的主要病因之一[6]。AD虽未直接致死，但患者存在认知障碍及生活自理能力问题，极易发生跌倒、摔伤及走失等问题[7]，给患者及其家属带来了严重的经济和生活负担[8]，已成为近年来不可忽视的公共卫生问题。

中医学中并无“阿尔茨海默病”这一病名及其专论，但可将其归属于“痴呆”“善忘”“喜忘”“文痴”等范畴。中医药在AD的防治方面具有一定优势，既可延缓疾病进展，同时能够一定程度上改善患者认知功能。本文总结项颗教授的从神论治理论，从未病先防和已病防变、延缓进展的角度来治疗AD的经验，归纳治则治法及方药规律，以期为临床应用提供启发。

1 病因病机

“痴呆”作为中医学名词首见于汉代《华佗神医秘传·华佗治痴呆神方》一书[9]，已知最早的关于痴呆症状的记载是《左传》：“周子有兄而不慧”，西晋杜预注：“不慧，盖世人所谓白痴”，但此处的“不慧”仅仅能代表认知功能下降这一表现。相关研究显示，我国平均寿命在夏代为18岁、秦汉20岁、东汉22岁[10]，在当时的历史条件下，寿命达65岁以上者极少，所以AD的发病率也会相对较低。研究指出，AD的发病率至少在85岁以前随年龄增加而增加，几乎每5年增加1倍[11]。部分医学典籍所阐述的症状也大多围绕在认知功能下降这一特点。如《黄帝内经》中，针对善忘这一主要临床症状就有多处论述，可归纳为肾精亏虚、心阳虚损、心肺两虚、气血逆乱、情志损伤以及六淫外邪致病这六点[12]。可见在当时医家对痴呆患者的身体动态及疾病就具有了一定的认识。同时，在《灵枢·天年》中指出：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧……八十岁，肺气衰，魄离，故言善误”，便是从年老脏腑功能衰退来阐释本病。伴随着年龄增长，而出现了“言善误”的症状，正是AD的一种临床表现。宋·《太平圣惠方》曰：“夫心者，精神之本，意智之根……精神离散，恒多忧虑，耳目不聪，故令心智不利而健忘也。”指出心在痴呆中的重要地位。及至明清时期，随着西方医学的传入，医家认识痴呆的病因病机也发生了一定的改变。如王清任在《医林改错》中指出：“脑为元神之府，灵机记忆，不在心在脑”，对先前医家认为心为记忆之根本提出不同见解，同时系统地全面地论述了脑髓的功能，指出老年痴呆的重要病因是“脑髓渐空”。而后王学权在《重庆堂随笔》中进一步论述：“盖脑为髓海，又名元神之府，水足髓充，则元神精湛而强记不忘矣，若火炎髓竭，元神渐昏，未老健忘，将成劳损也。”将肾、脑及认知功能的关系进一步阐述，指出肾精在认知功能中的重要作用。

项颗在总结先前医家学说的基础上，结合自身临床经验，认为AD一病，并非单一脏腑的问题。主张AD应当从神论治。神是中医理论的核心概念，蕴藏着人的生命机能、外在表现和精神意识思维等含义[13]。中医学认为，“心藏神，脑舍神”，如《素问·灵台秘典》中指出：“心者，君主之官，神明出焉。”《素问·六节藏象论》云：“心者，生之本，神之变也。”所以才能够“血脉和利，精神乃居”。而李时珍在《本草纲目》所提到的“脑为元神之府”，并非离经叛道，实则中医用“府”字，多有府库、场所之意[14]。因而我们可以得知其论述为神藏于脑，而其用在于心，所以心脑共主神明。近代医家张锡纯于《重订医学衷中参西录》中就详细论述：“神明藏于脑，发于心”“脑中为元神，心中为识神。元神者，藏于脑，无思无虑，自然虚灵也。识神者，发于心，有思有虑，灵而不虚也。”即是脑为神明之体，心为神明之用，心脑共主神明。单一的诊治脑，或者单一的从某一脏腑出发是无法有效的作用于AD，这也是AD不断进展，迁延难愈的重要原因。

2 临证经验

针对AD的防治，应当从神入手，着重审查病机，灵活辨证。中医学认为神是生命之根本，神之义有广狭之别。广义之神，指人体生命活动的主宰；狭义之神指人的思维、意识、情感等精神活动[15]。如《素问·移精变气论》指出：“得神者昌，失神者亡”，可以说人体的生命过程中，各个脏腑相互为用，阴平阳秘，运行得当才能够神清语明，精神乃治，这离不开神的作用。而神想要发挥作用，更需要心脑协作，相辅相成[16]。当各种因素导致心脑功能失常，进而影响神的正常功能发挥，就可能出现认知功能障碍。而AD患者其年龄因素为其重要的危险因素，绝大多数为老年患者。年老多虚，所以在诊治时，应攻补兼施。既要查明AD患者的脑髓是否有空虚，又要注重患者的神明是否失用。进而去判断，是什么原因在影响着患者的神明失用，问题是在脑，还是在心，还是痰、火、虚、瘀等其他因素，阻碍着心与脑之间的神明共主。因此把握好神明在AD中贯穿始终的重要作用，着重围绕着它去进行治疗及完善，正确地处理产生影响的各类因素，临床便能够收获较好疗效。

2.1 年老多虚，神明之体渐损，治以五脏同调、填精养神 脑为元神之府，神机之源。由于年老，常有思维活动减退、认知功能下降的情况出现。如《医林改错》中指出：“小儿无记性者，髓海未满；年高无记性者，髓海渐空。”相关研究也表明，在AD这一群体中，辨明体质特征，往往对于其治疗更有帮助[17]。所以在临床上为老年人进行诊治时，不论是何种病症，都应注意其神明之体渐损的这一生理特征，未病先防。同时，因为AD中后期患者脑实质发生改变，较难逆转，所以AD早期也是干预治疗的最佳时段[18]。在用药上，多以补虚、调养为主，方以七福饮加减。项颗认为，补虚不能单纯用补，同时要注意补虚过程中的运化功能正常。所以药以甘苦微温，补益五脏气血同时促进运化，使得补而不滞。方中熟地黄、当归，养心和血、益髓填精；人参、白术补气健脾，益肺；酸枣仁、远志益智养神；同时以炙甘草利肺气，少许川芎入肝经，促药力上行至清窍。全方补运并举，既能调养五脏，又可充养髓海。临床应用也可视情况加入少许血肉有情之品，收效更佳。

2.2 认知减退，神明之体已损，治以健脾益气，补肾安神 此类患者在磁共振平扫下可见明显的脑萎缩，甚则海马体萎缩，伴有明显认知功能减退。临床上可见表情呆滞或淡漠，沉默寡言，失认失算等症状，同时多数伴有气短懒言，食少纳呆，舌质淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，苔少或无苔，脉沉细弱。出现这些症状是由于患者的脾胃功能虚衰，气血生化乏源，或因年迈久病，气血耗伤，导致神明失养，出现神明之体受损，神明之用失常的呆傻、善忘。恰如陈言《三因极一病证方论·健忘证治》曰：“今脾受病，则意念不清，心神不宁，使人健忘，尽心力思量不来者。”项颗认为针对此类患者，在补肾养心之余，亦要醒脾运脾，恢复气血运化之力。此时苦寒之品应少与，年老多虚，谨防苦寒伤及中焦，更伤运化之力。方用自拟益髓填精安神方，药以人参、茯苓、大枣益气健脾；熟地黄、山茱萸补肾益髓填精，现代药理研究中也表明，山茱萸多糖可通过提高海马BDNF和TrkB的表达，提高痴呆模型小鼠学习记忆能力[19]；石菖蒲、远志、龙骨宁心安神益智，同时少与麦冬用以润燥清心。临床应用之时可根据患者实际情况，进行加减变化，神明之体虚甚者，可酌加鹿角胶、紫河车等品，填精补髓之力更强。

2.3 或痰或瘀，阻碍神明之用，治以化瘀降浊，开窍醒神 除却虚损致病，临床上也会出现因痰浊、瘀血阻碍神明之用，或致使脑窍失养而致的认知功能下降。如张仲景《伤寒论》曰：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。”又如陈士铎《辨证录·呆病门》指出：“痰积于脑中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣。”所以不能见到AD患者，就简单地从虚立论来指导用药，亦需辨明患者是否因为神明之用受到影响，而渐至出现AD。项颗认为痰浊、瘀血以及其他病理因素都有可能阻碍神明发挥其固有作用，与AD关系密切。久病年老者，脏腑衰退，痰浊、瘀血等因素常见。或阻碍清窍，或蒙蔽心神，神明受扰进而出现性情大变、哭笑无常、喃喃自语、急躁易怒等症状。虚实病邪夹杂使中重度患者出现淡漠、易激惹、抑郁、幻觉、妄想、激越等精神行为异常[20]。项颗常用抵挡汤、洗心汤等，旨在开窍醒神，复神明之用。临床根据患者实际情况，进行加减。但尤需注意AD患者年老多虚的特点，祛邪同时谨防伤正。

2.4 久病难愈，体用皆损，治以填精益髓，补肾养心调神 AD患者病程长，病情迁延，后期正虚较甚，呈现多种病理因素混杂的情况。同时因病程长，神明之体受损较重，神明之用被遏至极。此时患者多表现为语言退化，无法表达情感，甚至不能主动活动，卧床不起，二便失禁。陈士铎《辨证录·健忘门》中指出：“人有老年而健忘者……人以为心血之涸，谁知肾水之竭乎。”所以在治疗上，应当施以补肾、养心、调神。甘温以补肾养血益气，少与苦寒，同时调心养神，既养神明之体，又复神明之用。项颗认为，这个阶段的治疗应当心肾并重，旨在调神。临床常用自拟调补心肾方，以鹿茸、人参合用，鹿茸为血肉有情之品，能壮肾阳，益精血；人参能补气安神，二药相济，滋肾生精，补气养血，充养髓海；再以石菖蒲、远志宣窍益智；生地黄、熟地黄合用补中有清，滋而不腻，重在填精益髓；同时少与三七、牡丹皮养血活血调神。项颗强调，AD病程之末，必夹杂多种并发症，应当在改善患者认知功能的同时，警惕危及患者生命的其他病因。此类患者治疗时可应用大量血肉有情之品，如龟甲胶、紫河车等，填精补髓收效更佳。同时注意在AD患者病程较长的情况下，也可以蜜丸或膏方缓治。治不及时或治不得法的重症患者，其预后较差。

项颗强调，AD病程迁延，在人口老龄化的今天，已经成为危害人们生命健康的重大疾病之一。神作为AD辨证、治疗的病机关键，神明之体、神明之用的变化在疾病演变中扮演着重要角色。在治疗时应当明晰养神、安神、醒神、调神之要旨，及时干预，及时治疗。但临床患者复杂多样，尤其老年群体病因往往并不单一，甚则多种病理因素同时并见。AD迁延不治，病久呈现虚实兼杂之态，临证之时尤当仔细辨别，把握其病情动态，谨记从神论治，综合分析，灵活变化，方可收获显效。

3 预后调摄

AD患者的生活调摄，对于其病情是十分重要的。在日常生活中，患者家属及医生应当关注患者自身的精神状况，指导患者进行相应的智力及功能训练。同时应当适量增加患者自身的身体运动，保持一个良好的、积极向上的精神状态。张景岳在《景岳全书》中指出：“此证有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气、元气之强弱，待时而复，非可急也。”指出此病有可康复者，亦有预后不佳者，尤其应当注意饮食等多方面的调护。

4 病案举例

患者，女，78岁。2018年4月20日就诊。患者于2年前开始出现记忆力减退，尤其是对近来发生的事情感到模糊不清，对儿时的事记忆较清。计算力下降，生活自理能力差，曾于当地三甲医院确诊为AD，但未予重视。近3个月来症状加重，时有目不识人，喃喃自语。其父亲，叔叔晚年患有AD。门诊为患者检测简易智力状态检查量表（MMSE）：患者初中学历，17分，初步认定存在认知功能损害。颅脑MRI显示：脑萎缩，两侧海马轻度萎缩。刻下症：情绪淡漠，时有烦躁不安，形体偏胖，交流存在障碍，甚至答非所问。表情呆滞，计算力、定向力均有下降，语言表达也时有不清晰，腰酸，乏力，四肢不温，纳呆，睡眠差，易醒，大便溏。舌质淡，舌体胖大，苔白，脉沉细。西医诊断：AD。中医诊断：痴呆（脾肾两虚证）。治法：健脾益气，补肾安神。处方：人参9 g，茯苓15 g，大枣15 g，熟地黄15 g，山茱萸9 g，石菖蒲9 g，远志9 g，生龙骨25 g，鹿茸1 g（研末冲服）。14剂，日1剂水煎服，分2次早晚饭后温服。

二诊（2018年5月4日）：服药后患者情绪淡漠情况略有好转，有时能主动与家人攀谈。四肢不温明显好转，仍有腰酸、乏力、纳呆。舌质淡，苔白，脉细。上方加白术15 g，杜仲10 g，14剂，煎服法同前。

三诊（2018年5月18日）：药后患者诸症均有改善，简单交流、语言较之前条理性改善较多，不规则数加减表现仍不足，但略有改善。舌质淡，苔薄白，脉细。二诊方去鹿茸，加枸杞子10 g。28剂，煎服法同前。

患者先后加减服药140余剂，同时结合精神、饮食调摄。患者于2019年10月来门诊，自述现今记忆力尚可，心情愉悦。门诊为其检测MMSE量表：患者初中学历，20分。嘱其复查颅脑MRI，病情变化随诊。

按：本案患者为老年女性，情绪淡漠，记忆力、计算力明显下降，可判断患者为痴呆病。患者年老体衰，髓海空虚，五脏受损，脾气虚弱，运化无力。同时结合MRI、MMSE量表评分，可判断患者神明之体已损，神明之用渐受影响。所以治疗上以健脾益气，补肾安神法为主。初诊时以人参、茯苓、大枣益气健脾，同时养血；熟地黄、山茱萸补肾益髓填精；石菖蒲、远志、龙骨宁心安神益智；鹿茸壮肾阳，益精血，强筋骨。诸药共伍，复脾运，壮肾阳，益气血，安神益智。二诊时加白术、杜仲以增强全方健脾壮肾、强筋骨之力；三诊时去鹿茸，减少患者经济负担，治疗大法不变。后期治疗中，在从神论治理论的指导下，汤剂改为丸剂长期服用，结合调摄，继续治疗。经治疗半年，患者的认知功能得到较大提升，同时心情愉悦，生活质量得到提高。

本阶段尚属于AD患者的早期疾病阶段，治疗以补虚为主。尤需注意补肾安神，兼补脾气。虽本案患者诸多症状暂时缓解，但仍需注意观察“神”的状态以判断疾病动向。把握该年龄段的自身特点，注意髓海亏虚、脾肾不足、气血渐弱等间杂的病理因素，在日后的治疗中及早干预，尽可能的避免疾病进展。而在长期的诊疗过程中，也应同时注意AD患者的依从性问题，所以可以在诊疗过程中围绕着患者自身的疾病演变，从神论治，采取多种剂型，多种治疗手段，围绕着患者本身，全方位、多角度的去进行诊治。现有研究[21]也指出基于传统疗法的多靶点序贯疗法在针对AD患者的治疗中具有较好疗效，特别是在缺乏有效药物或针对性干预的情况下，多靶点序贯疗法对AD患者则更有益处。与此同时，项颗非常重视AD患者的日常生活调护，相关研究[22]也指出生活方式干预对于AD患者来说极其重要。保持积极的社会活动，良好的饮食及运动习惯，对于AD病情改善具有一定作用。

5 小结

随着人口老龄化的发展，AD的发病率有不断增加的趋势。中医治疗AD，特色独具，疗效较好[23-27]。

从神论治是第六批、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、吉林省名中医项颗提出的创新性治疗理论。项颗认为AD患者的核心病机，就在于各种病理因素的出现，影响神发挥其正常作用，从而出现一系列的认知功能障碍。治疗上主张攻补兼施，以补为主，以动态的视角结合先进设备检测，在从神论治法则下，厘清患者主要矛盾，以养神、安神、醒神、调神来指导用药，进而延缓AD的疾病进展，从而治疗AD。