江梦瑶，张华东，陈 锐

（1.贵州中医药大学，贵阳 550002；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100032）

嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）是一种以外周血及组织中嗜酸粒细胞增多、浸润及中小血管的坏死性肉芽肿性炎症为表现，且可累及全身多个系统的自身免疫性疾病[1-2]。本病患病率为（10.7～14）/100万人，平均年龄38～54岁[3]，常伴有肺、皮肤、肾、心脏等多个器官受累，西医以糖皮质激素和（或）免疫抑制剂及多种生物制剂治疗为主，不良反应多，停药或药物减量后病情易复发[2,4]。EGPA属于中医的“血痹”“脉痹”范畴[5]，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云：“血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”，提出血痹乃正虚邪侵所致。张华东也认为血痹的发生多责之正虚邪侵，以正虚为本，外邪痰瘀为标，亦或风寒湿痰瘀郁而化热、外感热毒之邪，以致血行不畅，脉络不通，久病正虚而致。

全国名老中医张鸣鹤教授，提 出“因炎致痹”“因炎致痛”“炎生热毒”“热毒致痹”等学术思想[6-7]，符合本病活动期主要病机，其主张清热解毒为治疗痹证大法之一[8]，张鸣鹤经验方“疕方”虽为治疗银屑病关节炎代表方，但治疗其他风湿病亦取得良好效果。张华东教授师承张鸣鹤，深得张鸣鹤“从热治痹”学术思想精髓，传承其“清热解毒，活血通痹”思想，以异病同治为理论依据，将“疕痹”经验方应用于治疗嗜酸性肉芽肿性多血管炎，取得很好疗效。

1 “因炎致痹”“热毒致痹”理论在EGPA中的运用

张鸣鹤认为大多风湿病，尤其在急性期，都离不开致炎因素的作用，而致炎因素的致病特点符合中医热毒之邪的致病特点，有炎即有热，热与毒相伴，故提出“因炎致痹”“热毒致痹”理论[9]。《诸病源候论》曰：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足热赤肿疼痛也。”张鸣鹤认为中医的热毒证、火热证类似于西医的炎症表现，热毒之邪一旦形成，即为有形病邪，外居五体，内侵脏腑，阻碍气血生成及运行，使经络闭塞不通、脏腑功能失常，进而导致机体局部失通、失荣而发为痹病[10]，故张华东认为热毒亦为嗜酸性肉芽肿性多血管炎的重要致病因素。《金匮要略心典》云：“毒，邪气蕴结不解之谓。”张华东提出EGPA多以气血亏虚为本，外邪侵袭为标，痰浊、瘀血阻滞为其病机之关键，此三者均可导致热毒的产生。首先，“邪之所凑，其气必虚”，气血亏虚，机体御邪不能，热邪外犯，酿久成毒；其次，风寒湿侵袭，入里化热生毒；再者，痰浊、瘀血郁滞经络，久则化热化毒。临床中，热毒之邪伴随炎症反应的全过程，但热毒之邪常因机体阴阳偏盛偏衰而出现实火与虚火的差异，又常与风、寒、湿、痰浊、瘀血等相结合，进而诱发机体产生一系列病理反应[7]。故在治疗EGPA时，要以“因炎致痹”“热毒致痹”理论为基础，清热解毒为治疗大法，分清疾病不同阶段的寒热虚实，并根据邪气的性质以及不同的兼夹证灵活辨证论治。

2 辨证论治

张华东认为，EGPA从痹病论治当首辨寒热虚实，本病多属热邪，病久而伤正。临床可根据邪气的性质以及不同的兼夹证灵活辨证，及时调整用药剂量及君臣佐使而增效。EGPA临床主要以风寒痹阻、湿热入络、热入营血、痰浊瘀阻、气血亏虚5型多见。

2.1 风寒痹阻证 《圣济总录》云：“风邪游走无定处，名曰血痹。”《张氏医通》曰：“血痹者，寒湿之邪痹著于血分也。”风为阳邪，轻扬开泄，易袭阳位，善行数变；寒为阴邪，凝滞收引；风寒合邪，侵犯卫表，袭于肌腠、经络及血脉，与气血相搏，以致血行不畅，脉络不通，无血以荣，滞而成痹。症见肢体关节冷痛，游走不定，遇寒则痛剧，遇热则痛减，局部皮色不红，触之不热，关节屈伸不利，皮疹色淡红，局部瘙痒，遇风寒加重，发无定处，恶风畏寒，其郁热者，烦躁欲吐，口干口苦，或有关节肿热痛，皮疹色红伴瘙痒，舌质淡红苔薄白或红，脉弦缓，或弦紧，或浮。治以祛风散寒，调营通络。药用阳和汤合桂枝汤加减[11]：熟地黄30 g，肉桂（去皮，研粉）3 g，麻黄10 g，鹿角胶10 g，白芥子6 g，姜炭15 g，桂枝10 g，芍药10 g，生甘草6 g，大枣10 g。阳和汤以散寒凝，调血脉，桂枝汤以祛风寒，调营卫，通经络，开腠理，引阳气由里达表，通行周身。两方合用可使阳回阴消，阴寒得散，血脉得通，痹症得解。若郁而化热者，改用桂枝芍药知母汤加减[12]，既祛风除湿，通阳散寒，又可清热。

2.2 湿热入络型 《儒门事亲》曰：“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹。”湿为阴邪，重浊黏滞，易阻气机 ；热为阳邪，燔灼炎上，伤津耗气；湿热合邪，流注经络，外蕴肌肤，热蒸湿散，弥漫三焦，阻滞气机，气血不畅，脉道滞涩，经络、脉道营血亏虚，筋骨失养而成痹[13]。临床症见关节或肌肉疼痛，局部热感，甚可见红肿、触之灼热，可伴皮疹，色潮红伴瘙痒，关节活动不利、重着，或有发热，口渴饮水不多，烦闷不安，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。治宜清热利湿，蠲痹通络。方用张鸣鹤白庀3号方加减[14]：苍术10 g，白术20 g，土茯苓20 g，田基黄20 g，龙胆草12 g，黄柏12 g，熟大黄10 g，蝉蜕10 g，地肤子20 g，槐花20 g，白芥子10 g，甘草6 g。方中以苍术、白术、土茯苓健脾燥湿为君，田基黄、黄柏、龙胆草、熟大黄清热解毒兼清湿热为臣，蝉蜕、地肤子、槐花祛风燥湿为佐，白芥子、甘草温中和胃为使，诸药合用共奏清热利湿，蠲痹通络之功[10]。

2.3 热入营血型 《诸病源候论》云：“血痹者……血为阴，邪入于血而痹，故为血痹也。”热为阳邪，燔灼炎上，伤津耗气；热入营血，热伤营阴，走窜血络，可致血痹。临床症见关节红肿疼痛，皮疹色红伴瘙痒，发热，面红目赤，身热夜甚，烦渴，咽干舌燥，心烦失眠，可干咳短气，痰干而黏，或痰中带血，大便秘结，小便短赤，舌红绛，脉数。治法为清热解毒，凉营通络。方选张鸣鹤白庀一号方加减[14-15]：白花蛇舌草20 g，连翘20 g，半枝莲20 g，紫草15 g，土鳖虫10 g，红花10 g，蝉蜕10 g，槐花20 g，蜂房12 g，干姜6 g，甘草6 g。方中白花蛇舌草、半枝莲、紫草、连翘清热解毒凉血为君，蝉蜕、槐花、蜂房祛风除癣为臣，土鳖虫、红花活血化瘀为佐药，干姜、甘草温胃和中为使药，全方共奏清热解毒，凉营通络之功[10]。

2.4 痰浊瘀阻型 《中藏经》曰：“血痹者，饮酒过多，怀热太盛……内外已失，渐渐消削。”平素嗜肥甘厚味或辛辣炙煿，耗伤脾胃，脾失健运，水湿不化，聚湿生痰，痰阻脉络，故而成瘀；或气虚血少，血行不畅，久滞而成瘀，痰瘀相搏，阻滞脉络而致血痹。临床症见脉络紫黯，肢体顽麻逆冷、肿胀疼痛，皮色黯滞或痰核硬结，皮疹紫暗痒轻，头晕头重，胸闷脘痞，纳呆，泛吐痰涎；或郁而化热者，可见关节热痛，皮疹色红瘙痒，痰黄，发热，口干等；舌胖色暗，或见瘀斑，或苔白腻，或苔黄腻，脉沉弦滑。治以豁痰散结，活血化瘀。张鸣鹤常选用双合汤加减[16]：当归20 g，川芎10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，生地黄15 g，陈皮10 g，姜半夏6 g，茯苓20 g，桃仁10 g，红花10 g，白芥子15 g，甘草12 g。方中选用破血之品桃仁、红花，力主活血化瘀；辛温性燥之半夏配以理气化痰之陈皮，二者相辅相成，主燥湿化痰；四者合用为君，使瘀血去，痰浊消。臣以牡丹皮、赤芍清热凉血；川芎活血行气、调畅气血，以助活血之功；茯苓健脾渗湿，渗湿以助化痰之力，健脾以杜生痰之源；白芥子豁痰散结。又配以生地黄、当归滋阴补肝、养血调经，使瘀血去，新血生共为佐药。甘草温中和胃为使。若痰瘀郁而化热者，可加秦艽、金银花、连翘等以增清热之力。

2.5 气血亏虚型 《金匮要略》云：“血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”平素气血亏虚，或后天失养，或久病伤正，脾胃受损，气血生化无源，无以充脉行血，濡养肢体、肌肤、筋骨；或气虚无力推动血行，无阳以温通，无血以充脉，亦可成瘀致痹。临床可见肢体无力伴顽麻酸痛，肌肉萎缩，肌肤干燥脱屑，皮疹色淡，头晕心悸，面色萎黄，倦怠消瘦，自汗气短，唇甲色淡，或五心烦热，骨蒸潮热，皮疹隐隐，口干少饮等；舌淡苔薄白，或红苔少，脉沉细无力，或脉细数。治以益气养血，活血通络。方用张鸣鹤疕痹3号方加减：黄芪30 g，人参10 g，熟地黄30 g，葛根10 g，金银花10 g，红藤20 g，羌活10 g，川芎20 g，续断15 g，狗脊15 g，赤芍10 g，红花10 g，川牛膝10 g，吴茱萸5 g，甘草12 g。方中黄芪、人参、熟地黄补益气血为君；清·杨凤庭《弄丸心法》云：“血之源头在乎肾”，补血贵乎肾，故臣以葛根、续断、狗脊、吴茱萸补益肝肾；佐以红花、赤芍、川牛膝活血化瘀通络，使气血行驶有道；羌活、川芎祛风通络；气血亏虚，邪气易留，故以金银花、红藤清热解毒以引邪外出；使以甘草调和诸药。兼阴血虚者，可加沙参、麦冬、百合等滋阴。

3 病案举例

陈某，女，57岁。2020年10月19日初诊：主因双下肢麻痛半年就诊。患者半年前无明显诱因出现右下肢麻木，后伴抽搐且疼痛，逐渐累及左下肢，伴行走困难，下肢皮疹色红瘙痒，于外院诊断为嗜酸性肉芽肿性多血管炎，予以强的松60 mg每日1次口服、吗替麦考酚酯分散片1.5 g每日1次口服，治疗不效。现下肢皮疹遇风寒则痒甚，乏力蹲而不能起，下肢麻痛，恶风寒，手热足凉，鼻塞，失眠，常有口疮，大便色黄质软，每日2～3次，小便调，舌红苔薄白，脉濡细。西医诊断：嗜酸性肉芽肿性多血管炎。中医诊断：脉痹。辨证：脾虚湿热，皮热肌痿。治法：健脾祛湿，清热散瘀。方药：四君子汤合张鸣鹤疕痹3号方加味。药用：生黄芪60 g，党参15 g，茯苓30 g，生白术15 g，生甘草15 g，葛根10 g，金银花20 g，红藤20 g，羌活10 g，独活10 g，川芎10 g，川牛膝10 g，续断10 g，赤芍10 g，红花10 g，吴茱萸3 g，桑寄生15 g，大枣15 g，生姜10 g，乌梢蛇15 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2020年11月6日二诊：患者下肢麻痛、皮疹明显减轻，蹲起自如，恶风寒、肢凉、鼻塞等症状缓解，仍有口疮，大便稍干，舌红苔腻稍黄，脉稍数。四诊合参，考虑湿热较重，上方加牡丹皮9 g，黄连9 g，黄芩9 g，28剂，服法同上。

2020年12月4日三诊：患者下肢偶麻疼，诉已可小跑，皮疹消失，纳寐可，二便调，舌红苔薄黄，脉细。考虑病邪日久入络，上方加全蝎6 g，僵蚕10 g，28剂，服法同上。1个月后症缓停药。

按：老年女性素脾虚，气血乏源湿郁热，脾合肌肉主四肢，下肢失养步难行，四肢不荣麻木痛，运化失司湿浊蕴，郁久化热湿热熏，内灼营阴枯津血，外显肌肤发皮疹，少神失眠热口疮，阳气遏塞鼻风寒，脾虚湿热寒热见，防补滞腻泄伤正，当以健脾清湿热。四君健脾生气血，鸣鹤疕方除湿热，一补一泻调阴阳，一古一新守正新。

4 总结

近年来，屡见中医辨证治疗EGPA的报道[17-21]。全国名老中医张鸣鹤教授上世纪八十年代立“清热除痹”学术思想，创治疗银屑病关节炎之“疕方”系列，以“疕方”治疗类风湿关节炎等多种疾病，已见著效，经其徒张华东，本异病同治理论思想，依名医名方之“疕方”用于治疗EGPA，亦获显效，并将EGPA分为风寒痹阻、湿热入络、热入营血、痰浊瘀阻、气血亏虚5型，加以辨证论治，用药选方讲究精准，为嗜酸性肉芽肿性多血管炎在中医临床诊疗提供更多元化、疗效更佳的思路及理论依据，以期更好地指导临床工作。