毕雪梦，韩 旭

（1.南京中医药大学，南京 210029；2.南京中医药大学附属医院，南京 210029）

痴呆，病根据发病年龄不同，主要分为早老性痴呆与老年性痴呆，老年性痴呆多指发生于60～85岁老年人的中枢神经系统衰退性疾病，常兼有抑郁、焦虑、恐慌等心理紊乱症状，严重影响老年人的生活质量与信心[1]。随现代生活水平的提升及生活方式的改变，该病发生率正逐年上升；研究统计，至2050年，每85人中便有1人罹患老年性痴呆[2]。随着年龄逐渐增加，老年人中枢神经系统发生老年性改变，记忆力、认知能力以及日常生活活动能力逐渐下降，出现善忘等症状[3]，并可伴随震颤、抑郁、谵妄等并发症[4]。

韩旭教授针对老年性痴呆一病研究颇深，认为老年性痴呆多为虚、瘀、郁共存，肾虚为本、郁瘀相搏所致，故遣方用药常以补肾益脑为主，兼以活血化瘀、理气行郁，补虚泻实，攻补兼施，用于临床，收效颇佳。现将韩旭从虚、瘀、郁论治老年性痴呆的经验总结如下。

1 明辨标本虚实，详析瘀郁病机

老年性痴呆属祖国医学呆病、痴证、善忘、健忘、郁证等范畴。所谓呆者，“痴也、癫也、不慧也、不明理也”，症轻者常见神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘等；症重者则可见闭门自居，终日不语，言辞颠倒，行为失常，数日不知饥饱。其基本病机为肾虚髓减、神机失用[5]。《医林改错》有言：“灵机记性，不在心在脑”“所以小儿无记性者，脑髓未满；高年无记性者，脑髓渐空。”韩旭认为，老年性痴呆的病因繁杂，究其根本不离肾脏虚损，髓海失充，不能上充于脑，其病理变化可概括为脏腑失养，阴阳失调。《千金翼方》曰：“人五十以上阳气始衰，损与日至，心力渐退，忘失前后，兴居怠惰。”随年事渐高，脏腑之气渐衰，脑失濡养；加之生活方式改变，饮食劳倦、七情内伤，上扰神明，终至老年性痴呆的发生[6]。《灵枢·天年》言：老人“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧……八十岁，肺气衰，魄离，故言善误。”即谓老年人肾气渐衰，精髓乏源，脑髓空虚，神机失用，病发痴呆。肾虚髓减、脑脉失养为老年性痴呆生理病理的基本特点。血瘀、气郁的形成，多因气机失调，升降失司，久致郁滞，思虑内结，壅滞于脑，枢机不利，阴阳失调，即所谓“喜怒不常则伤脏”，临床常见情感淡漠、抑郁不欢、焦躁多疑等表现[7]；《血证论》曰：“气结则血凝。”老年人久病成瘀，加之素体虚弱，肾气渐衰，营卫失和，终至瘀毒内滞，损伤脑络[8]，出现面色晦暗，头部刺痛之症；二者相搏，出现瘀郁搏结之征象。故而，韩旭指出，年老体弱之人病呆，一曰肾虚，二曰气郁，三曰血瘀。肾气虚衰为老年性痴呆致病之本[9]，瘀郁互结为其致病之标，临证拟方治疗当从补肾益脑、理气解郁、化瘀祛毒入手。

2 把握病机特点，辨证循法施治

2.1 补益脏腑，充髓益脑养神 “脑为髓之海，为元神之府”“肾主骨，生髓通于脑”，若年老肾衰、久病不复，导致脑髓空虚，神机失用，则智能、思维活动减弱，甚至失常。故言肾气渐衰为老年人的生理病理特点。所谓肾藏精，精充髓，髓荣脑；肾气旺盛，髓海充足得以上充于脑，濡养脑络，神机得以正常运行。《素问·逆调论》有言：“肾不生，则髓不能满。”老年人肾气衰弱，无以生髓充脑，肾精虚衰不得上濡于脑，脑脉失濡、神明失养则善忘呆钝；加之老年人脾胃功能减弱，运化失司，元气不足，终至脑络不得通、神机不得用，阴阳失衡而呆钝愚笨[10]。正如《灵枢·五癃津液别》所言：“五谷之精液和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓。”脾胃气虚失运，脑髓失其补益，加重老年性痴呆的发生。韩旭认为，老年性痴呆治疗强调补虚以补益肾脏、生髓充脑为主，兼健脾益气，补虚泻实，顾其标本。方拟益肾健脾汤，药用党参、炙黄芪、白术、茯苓、熟地黄、菟丝子、益智仁，以补肾健脾，益精填髓。又虑其体质偏虚，虚不受补的特点，选药多择药性平和之品，并总结出“补虚为主并贯穿全程，中期理气解郁，晚期兼化瘀毒”的老年性痴呆临床序贯疗法。“肾主智，肾虚则智不足”，对于初期肾气虚弱，肾精不沛，髓海失足患者，自拟补肾生髓益智方，药用生晒参、酒黄精、熟地黄、菟丝子、益智仁等以滋养先天、濡润脑髓；中期伴有脾肾两虚，兼有郁滞者，肾虚髓减，脾失健运，气机失调，郁滞脑络，临床多见头昏健忘、不思言语，拟益智解郁方，党参、黄芪、黄精、石菖蒲、郁金、川芎等入药；痴呆晚期，久病成瘀，肾精衰渐，瘀毒壅滞，脑络不通，神机失用，方选经验方“参黄冲剂”加减，药用党参、酒黄精、熟地黄、制首乌、淫羊藿、菟丝子、益智仁等补肾填精、益智醒神，配伍石菖蒲、郁金理气解郁、醒神开窍，虎杖、乌蕨草等兼化瘀毒。

2.2 理气解郁，柔肝运脾健脑 肝郁脾虚是老年性痴呆的重要病因。《辨证录·呆病门》曰：“大约其始也，起于肝气之郁；其终也，由于胃气之衰。肝郁则木克土，而痰不能化，胃衰则土不制水而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”饮食不节、情志失调，气机失调，滞于脑络则致郁。肝主疏泄，主藏精血，调畅气机；老年痴呆患者常伴有情志失调，气郁不畅，思虑过度则伤脾，肝火旺盛则碍脾气运行。脾为后天之本，气机运行的关键枢纽；老年患者肝气郁滞，久之损伤脾气，失于健运，终致脑络失于濡养，神机失用则病痴呆[11]。析其病机为肾虚髓减为本，肝气郁结为标。韩旭临床善以补肾虚为主，兼理气疏肝健脾，拟方补肾解郁汤，方选党参、黄芪、白术、茯苓、生地黄、熟地黄、当归、白芍、石菖蒲、郁金，标本兼治，相得益彰。若中焦脾胃滞运日久，临床症见不思饮食、大便不调、苔腻脉滑者，酌加薏苡仁、扁豆、半夏、厚朴等开胃运脾，健运中焦，以助清窍醒神。久病抑郁，脏腑失和，郁而化热者，临床多见性格急躁，情绪不宁，善怒易哭，苔黄脉弦，兼以丹栀逍遥散加减，补肾健脑同时兼以疏肝解郁、清肝泻火；然顾及老人阴虚体质，理气解郁不宜过用芳香燥湿之品，多选合欢皮、郁金、玫瑰花等药性较为平和之品，渐解其郁，疏畅情志。

2.3 化瘀祛毒，通络开窍醒神 《伤寒论》指出：“其人善忘者，必有蓄血。”《景岳全书》亦言：“凡心有瘀血，亦令健忘。”中医理论认为，久滞成瘀，瘀血必兼气滞。呆病日久，气滞血瘀壅滞于络，瘀血内阻，脑脉不通，脑气不得与脏气相接；加之肾虚日久，脑络失养，瘀血阻滞，蒙蔽清窍，从而出现反应迟钝、神情淡漠、谵狂妄想、肢体麻木疼痛、舌暗瘀斑、脉细涩等临床表现。营血是流动于脉内的营养物质，具有濡养四肢百骸、五脏六腑的功能。正如《灵枢·平人绝谷》言：“血脉和利，精神乃居”[12]。若血行凝滞，瘀于脉内，则无以濡润脑窍，神明失养而病患痴呆。老年人年迈久病，耗伤气血，加之脾胃之气衰惫，气血生化乏源，人体脏腑失于调和，气血运行失调，血脉壅滞，易致瘀血内生。韩旭指出，老年人病痴呆，初期症情轻浅，常不以为意，不能及时补益肾气，填补髓海之空，大脑失于濡养，日久兼夹瘀郁，病理产物内生，阻于脑络，甚则瘀毒内生，病情顽固，病机复杂。此时用药不宜药性过猛，图一时之快，治标不治本。治疗上主张搭配使用通络化瘀软坚之品，拟方化瘀搜络醒神汤，药用太子参、茯苓、白术、赤芍、虎杖、地龙、牡蛎、鸡血藤、络石藤、石菖蒲、郁金等，徐而图之。

3 整体辨证施治，身心综合调理

3.1 首分虚实寒热，明辨气血阴阳 老年人体质多虚，兼夹气郁血瘀，而成虚实错杂之证。韩旭认为，治疗老年性痴呆，临床辨病时应分清脏腑虚实，顾其寒热病性。若患者症见记忆力下降，头晕乏力，不善言语，耳聋耳鸣，舌体瘦小，舌淡，脉沉弱，脾肾气虚为主，可临证增量配伍白术、茯苓、山药、杜仲等药健脾补肾，加强全方补养之力；若见神志亢进，癫狂谵语，则选用质重苦降之品，如磁石、生龙骨、生牡蛎、代赭石之类配伍焦楂曲、佛手以平降阳亢、顾护脾胃。其次，临床针对痴呆患者，应明其体质特点，析其气血阴阳，以平和为期。若患者体质以气虚为重，平素易于外感，汗出烦作，临证可对症加减麻黄根、浮小麦、糯稻根等加强敛汗之功，同时配伍防风、白术以固其表，增强体质；老年女性患者，往往血虚偏重而伴见面白舌淡、头晕眼花、乏力时作，临证常选当归、阿胶配川芎、白芍以调血理气。年老阳虚，体质偏寒，症见手足冰冷、倦怠健忘，则选用干姜、肉桂配杜仲、牛膝助补益阳气；心烦潮热、盗汗时作等阴虚为主体质偏热患者，选用牡丹皮、丹参配栀子、五味子以滋阴清热。此类治法，皆可助脾肾健运，瘀郁得化，气血运行通畅，脑髓得其濡养，神智渐复。

3.2 善用辨证药对，兼顾主次缓急 选用药对辨证用药，以“七情和合”理论，增强组方疗效，已成为选方遣药基本的中药配伍方式。韩旭认为，老年人病发痴呆，究其本质不离肾虚，加之平素饮食失节、情志失调的影响，呆病日久，郁瘀搏结，滞于脑络，加重痴呆症状。故治疗针对肾虚本质，选用药对增强疗效，多选用党参、黄精为君药药对，相辅相成，滋补肾阴肾阳；同时善用地黄、菟丝子补精填髓益智，填髓海空虚，又增补肾之功。其次，韩旭常选用益智仁、石菖蒲二药作全方引经药，引药入脑，醒神益智，疗效显著，充分体现了中医“益肾通脑开窍”的治呆理论。痴呆一病，往往病机复杂，所谓“间者并行，甚者独行”，若病势较深，病情较急，则多配伍应用专一有力的方药。韩旭主张中西医并重同治，直达病所。若病势轻缓者，施方遣药则较为宽泛，主次兼顾，针对伴随兼症，标本同治，顾其缓急；若兼有气滞痰瘀，症见体型肥硕、食欲下降、偶有胸闷，舌质淡胖，苔白腻，脉滑者，则应增豁痰化瘀之力，选全瓜蒌、半夏健脾化痰，赤芍、丹皮兼化血瘀；兼心肝火旺，善忘、急躁易怒、心烦失眠、舌红苔黄者，配伍黄连、栀子清解郁热，柴胡、白芍疏肝理脾，临证拟方，相得益彰。

3.3 调畅疏导情志，身心同治延年 老年病呆，日久不愈，年老体衰，加之情志不遂，五志内伤，脏腑功能失调，脑髓空虚，易出现健忘、焦虑、抑郁等症状，为郁瘀内生，上闭清窍，脑络不通，脑髓不充所致。《华佗神医秘传》中对痴呆一病有这样的描述：“此病患者，常抑郁不舒，有由愤怒而成者，有由羞恚而成者。”认为此病多由肝郁不疏，气机不畅所致[13]。韩旭防治老年性痴呆一病，除中西医调治之外，还主张身心同治，强调日常生活中的情绪调摄，鼓励老年患者积极参加社会活动，从事力所能及的脑力劳动；特别是退休后的老年人，要尽可能地多与子女生活在一起，不脱离家庭，不脱离社会，可有助于延缓疾病进程。《黄帝内经》有言：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”积极适当的情绪疏导，可助老人宣泄不良情绪，畅达肝气，安其神志，很大程度上利于痴呆一病的预防调摄。

4 病案举例

陈某，男，68岁，2021年2月24日初诊。患者记忆力下降1年余，神情淡漠，寡言少语，头昏头痛，下肢乏力，无手脚麻木，无颈项酸楚，纳谷欠佳，夜寐尚可，大便时干时稀，小便自调。舌质暗红，苔薄白，脉沉细。于外院行头颅CT提示脑萎缩。MMSE量表（简易智能精神状态检查量表）评分：21分[14]。中医诊断：老年性痴呆；肾脾两虚、气郁血瘀证。治法：补肾健脾益智，解郁化瘀醒脑。拟参黄冲剂加减。药用：党参15 g，酒黄精12 g，熟地黄10 g，菟丝子10 g，淫羊藿10 g，炒白术10 g，茯苓10 g，益智仁10 g，虎杖15 g，石菖蒲10 g，广郁金10 g，炒焦山楂15 g，炒焦六神曲15 g。14剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

2021年3月24日二诊：患者服药后症状稍缓，仍感头昏头痛，下肢乏力，食欲较前增进，夜寐尚安，二便尚可。虑其脑络不通，神明失养，加强前方疏通脑络、益气醒神之功，加天麻10 g，钩藤10 g，藁本10 g，潼白蒺藜各10 g，土茯苓40 g（先煎），炙黄芪10 g，路路通15 g，续服14剂。

2021年4月22日三诊：患者服药后症状好转，言语增多，头晕头痛间作，下肢乏力好转，大便3～4日1行，苔脉好转。予前方中药加火麻仁（打碎）30 g，续服30剂。

2021年10月7日就诊：患者服药后症情基本平稳，无特殊病情变化，记忆力较前好转，性情大好，时有头昏，纳谷尚可，夜寐尚安，二便自调。复测MMSE量表评分：24分。予前方中药改膏方续服。

按：老年患者久病痴呆，严重影响日常生活质量与生活信心。《景岳全书·杂证谟》中提出：“痴呆证……言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁，其证则千奇百怪，无所不至。”本案患者脾肾渐虚，无以濡养脑络，加之饮食失节、情志不调，脑髓失养，神明失用。韩旭遵“失养者补之，郁滞者行之，不通者通之”理论与经验，拟方加减，党参、黄精补益气血，熟地黄、菟丝子、淫羊藿补肾生髓充脑，白术、茯苓健运脾气，益智仁、石菖蒲、郁金通脑解郁醒神，虎杖化痰活血，焦楂曲顾护胃气。后患者脾胃之气渐行，纳谷尚可，仍伴头昏头痛、下肢乏力，予天麻、钩藤、藁本、潼白蒺藜、土茯苓、路路通舒通脑络，调和脏腑，加以黄芪辅黄精益气，服之收效较佳。“治病如抽丝”，痴呆症多为脏腑虚衰，积损而成，本案患者依从性佳，坚持守法服药，6个月后症状明显好转，后改汤剂为膏方，徐而治之，缓解老年痴呆症状。

5 结语

韩旭从虚、瘀、郁论治老年性痴呆，为治疗老年性痴呆带来临证新理念。其不同于老年病专补其虚、痴呆患者专补其脑的思想，倡导治疗本病从补肾充髓益脑、理气解郁运脾、化瘀祛毒开窍入手，兼顾标本缓急，明辨虚实夹杂，临证加减，以期脏腑调和，髓充脑健，助患者症去而神安，临床疗效较好。