周秀芳

连续性血液净化治疗是临床常见的血液净化方法，通过弥散、对流实现溶质交换、水分清除，以调节机体内环境、保持液体平衡，在儿科危重症患儿抢救中得到有效应用[1]。静脉留置导管在连续性血液净化治疗中的应用能避免反复穿刺，但置管中易诱发相关并发症，文献报道数据显示，连续性血液净化治疗病人中静脉留置导管感染发生率约为7.20%，导管感染病人病死率为25.00%[2-3]，对治疗效果影响较大。因病人个体及治疗护理差异，连续性血液净化治疗病人静脉留置导管感染发生率不同，对病人健康安全、护患关系威胁极大，需加强风险识别。本研究选取我院2018年4月—2020年4月收治的400例连续性血液净化治疗患儿为研究对象，收集患儿的临床资料，通过单因素分析、多因素Logistic回归分析筛选连续性血液净化治疗患儿静脉留置导管感染的危险因素，据此构建风险预测体系，并对预测体系进行验证，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院2018年4月—2020年4月收治的400例连续性血液净化治疗患儿为研究对象。纳入标准：连续性血液净化治疗患儿，临床资料齐全；确定在我院行连续性血液净化治疗，且经静脉置管构建血液通路；导管留置时间超过48 h；连续性血液净化治疗前无感染症状；家属知晓研究，且签署知情同意书。排除标准：既往有局部或全身感染史；存在免疫系统、血液系统疾病；伴有恶性肿瘤等重大疾病；因病情恶化、转院或死亡等原因退出研究。

1.2 调查方法 研究采用回顾分析法获取患儿临床资料，研究人员通过病例管理系统，按时间“2018年4月—2020年4月”筛选病例，并采用一般资料量表采集患儿基础信息，包括性别、年龄、疾病、穿刺部位、留置时间、插管次数、血红蛋白、血清白蛋白、抗生素使用时间、血流速度、操作人员手卫生、遵医依从性。

1.3 诊断标准 静脉留置导管感染诊断标准：体温≥38.5 ℃；留置期或拔管48 h内并发菌血症；出现寒战、低血压等全身感染症状；血培养显示为阳性，且每导管段菌落数超过103个；导管为唯一感染源[4-5]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，定性资料采用例数/频数、百分比(%)表示，比较采取χ2检验，静脉留置导管感染危险因素采取单因素、多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 连续性血液净化治疗患儿静脉留置导管感染风险因素的单因素分析 构建组300例患儿中共有66例发生导管感染，感染发生率为22.00%。单因素分析显示，连续性血液净化治疗患儿静脉留置导管感染风险因素有穿刺部位、导管留置时间、插管次数、血流速度、血红蛋白、遵医依从性、抗生素使用时间、操作人员手卫生(P<0.05)，见表1。

表1 连续性血液净化治疗患儿静脉留置导管感染风险因素的单因素分析 单位：例

2.2 连续性血液净化治疗患儿静脉留置导管感染风险因素的多因素Logistic回归分析 将静脉留置导管感染情况作为因变量，单因素分析得到的静脉留置导管感染风险因素为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，连续性血液净化治疗患儿静脉留置导管感染独立危险因素有股静脉置管、导管留置时间>7 d、血流速度>180 mL/min、血红蛋白<100 g/L、遵医依从性差、抗生素使用时间>7 d(P<0.05)，见表2。

表2 连续性血液净化治疗患儿静脉留置导管感染风险因素的多因素Logistic回归分析

2.3 连续性血液净化治疗患儿静脉留置导管感染风险预测体系构建 本研究根据股静脉置管、导管留置时间>7 d、血流速度>180 mL/min、血红蛋白<100 g/L、遵医依从性差、抗生素使用时间>7 d 6个达到明显水平的独立危险因素构建静脉留置导管感染风险预测体系：Ln(P/1-P)=-1.935+1.635×股静脉置管+1.740×导管留置时间>7 d+1.725×血流速度>180 mL/min+2.241×血红蛋白<100 g/L+2.089×遵医依从性差+1.331×抗生素使用时间>7 d，则有静脉留置导管感染风险计算公式：P=1/[1+e-(-1.935+1.635×股静脉置管+1.740×导管留置时间>7 d+1.725×血流速度>180 mL/min+2.241×血红蛋白<100 g/L+2.089×遵医依从性差+1.331×抗生素使用时间>7 d)]。

结合多因素Logistic回归分析模型中OR值确定预测体系总分，分值范围0～38分；采用预测体系评估感染患儿与未感染患儿，得到感染患儿评分为(30.34±4.36)分，95%CI[5.48,34.68]，未感染患儿评分为(22.24±5.48)分，95%CI[4.38,27.80]，得到预测体系上限为30分，下限为22分，确定感染风险级别：<22分为低危，22～30分为中危，>30分为高危。

2.4 连续性血液净化治疗患儿静脉留置导管感染风险预测体系应用检验 本研究通过ROC曲线分析预测体系，得到ROC曲线下面积为0.881，95%CI[0.851,0.922]，具有统计学意义(P<0.05)。本研究采用预测体系评估验证组患儿静脉留置导管感染风险，预测感染的患儿中实际感染26例，预测未感染的患儿中实际未感染患儿68例，得到预测体系灵敏度为26/30=86.67%，特异性为68/70=97.14%，准确率为94/100=94.00%，见表3。

表3 连续性血液净化治疗患儿静脉留置导管感染风险预测体系预测结果 单位：例

3 讨论

连续性血液净化治疗患儿伴有不同程度的静脉留置导管感染风险，且静脉留置导管感染危险因素复杂。现有文献对连续性血液净化治疗患儿静脉留置导管感染危险因素进行了深入研究[6]，部分文献据此提出了相应预防护理对策，但仍未形成有效的风险预警评估体系，或部分研究所构建的风险预警评估体系操作复杂，不便于临床推广应用，仍需进一步完善。

3.1 连续性血液净化治疗患儿静脉留置导管感染危险因素分析 多因素Logistic回归分析得到，连续性血液净化治疗患儿静脉留置导管感染独立危险因素有股静脉置管、导管留置时间>7 d、血流速度>180 mL/min、血红蛋白<100 g/L、遵医依从性差、抗生素使用时间>7 d(P<0.05)。①股静脉置管：研究调查显示，股静脉置管患儿静脉留置导管感染风险明显大于其他部位置管患儿；股静脉与尿道、肛门等位置距离近，而上述部位细菌定植率相较其他部位高，且下肢血液流速慢、局部皮肤潮湿，为细菌繁殖创造了机会，导致感染风险明显增大[7]。②导管留置时间>7 d：相关文献报道显示，静脉留置导管留置时间>7 d的病人感染风险是<7 d病人的2～5倍；导管留置24～48 h，机体血液内纤维蛋白在导管表面逐渐沉积，且形成了纤维膜，细菌在该部位附着后可实现内迁，形成滋养层，对机体免疫系统构成威胁[6,8]。其他研究显示，病菌进入血液7 d内，机体免疫系统可产生抑制作用，而超过7 d病菌繁殖量增大，静脉留置导管感染风险也明显增大[9-10]。③血流速度>180 mL/min：血液流动为病菌附着、迁移及定植提供了机会，且血流速度越大，则附着率、迁移率、定植率越大，如患儿出现血流不畅等情况，则定植病菌会快速繁殖，进而诱发菌血症，导管感染风险增大。临床应采用相关措施预防血流停滞或感染，降低血流感染发生率[11-12]。④血红蛋白<100 g/L：血红蛋白是衡量机体营养、免疫状况的重要指标，血红蛋白<100 g/L则提示机体营养状况欠佳，且免疫功能下降，病菌侵入情况下机体免疫系统难以发挥相应作用，导管感染风险增大[13-14]。⑤遵医依从性差：静脉导管留置期患儿家属需遵医嘱做好患儿饮食管理，并加强内瘘保护，提升用药依从性，避免因交感神经刺激而引发焦虑情绪，改善机体免疫功能、营养状况，降低导管感染发生率[15]。⑥抗生素使用时间>7 d：其他文献报道显示，长期使用抗生素的情况下，极易造成内环境微生物平衡受损，病原菌定植率升高，极易诱发导管感染[16-17]。

3.2 连续性血液净化治疗患儿静脉留置导管感染风险预测体系科学、有效 本研究构建得到连续性血液净化治疗患儿静脉留置导管感染风险预测体系为P=1/[1+e-(-1.935+1.635×股静脉置管+1.740×导管留置时间>7 d+1.725×血流速度>180 mL/min+2.241×血红蛋白<100 g/L+2.089×遵医依从性差+1.331×抗生素使用时间>7 d)]。除血流速度>180 mL/min、血红蛋白<100 g/L两因素外均可通过观察、查阅直接获取，而血流速度>180 mL/min、血红蛋白<100 g/L两因素测定方法简单，提示预测体系的可操作性强，便于临床应用。研究采用ROC曲线分析连续性血液净化治疗患儿静脉留置导管感染风险预测体系，文献报道显示，ROC曲线能实现对二分类判别效果的评估，ROC曲线下面积大于0.7提示判别区分能力良好[18-19]，而本研究中ROC曲线下面积为0.881，明显大于0.7，提示本研究构建的风险预测体系具有良好的判别区分能力。研究采用连续性血液净化治疗患儿静脉留置导管感染风险预测体系评估验证组患儿，结果显示，预测体系灵敏度为86.67%、特异性为97.14%、准确率为94.00%，远高于同类研究[20]的灵敏度、特异性及准确率，提示本研究构建的预测体系灵敏度高、特异性强，能实现对静脉留置导管感染高危患儿的有效筛选，其科学性、有效性较强。

综上所述，连续性血液净化治疗患儿静脉留置导管感染风险大，且风险因素复杂，研究构建的静脉留置导管感染风险预测体系灵敏度高、特异性强，评估准确率高。