易一乐，柏晓玲，谢贵华，成忠莎，滕 娟，李业涛，万艳平

华法林是心脏机械瓣膜置换术(mechanical heart valve replacement,MHVR)病人术后长期抗凝治疗的首选药物，暂时还未找到其他替代药[1]。由于该药有效范围窄并且受病人年龄、饮食生活习惯、环境、其他药物、其他疾病和基因等多种因素的综合影响，其疗效的个体差异性较大，难以准确把握剂量[2]，服用过多和服用不足均易引起不同程度的并发症，因此要求病人定期到医院复查凝血机制，以便及时调整华法林剂量，以达到预期治疗目标[3-4]。由于频繁的剂量调整以及担心不良事件发生，导致病人抗凝治疗依从性差，影响病人抗凝治疗的满意度。本研究调查MHVR术后病人华法林抗凝治疗满意度现状，并分析其影响因素，以期为临床干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选取2020年6月—2020年11月贵州省贵阳市某三级甲等医院心外科MHVR术后出院病人为研究对象。纳入标准：①MHVR术后病人；②有完全民事行为能力，无认知功能障碍；③知情并签署知情同意书。排除标准：①合并其他严重慢性病，如冠心病、糖尿病、脑梗死或脑出血后活动受限、恶性肿瘤以及严重肺、肝、肾功能障碍；②对量表内容不理解者。剔除标准：①出院后发生严重不良事件，如脑梗死、死亡等；②出院后3个月内复查凝血机制次数少于3次；③拒绝填写量表或无效量表(所有答案均选同一选项；所有答案有规律；缺项超过2/3；正反问项答案矛盾)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情况调查表 包括性别、年龄、学历等人口学资料和病史资料等。

1.2.2 抗凝治疗复查情况调查表 包括病人每次复查所需时间、每次复查费用以及并发症等。

1.2.3 抗凝治疗满意度量表(Anti-Clot Treatment Scale,ACTS) 该量表由英国普利茅斯大学Cano等[5]研发，专门用于评价长期抗凝治疗病人的满意度。本研究前期取得原作者的授权，引进和汉化该量表，并进行了规范的信效度检验。中文版ACTS量表[6]包括3个维度，16个条目。3个维度分别为感知负担；感知效益；活动、饮食、药物限制。量表采取Likert 5级评分法进行评分，“完全没有=5分，有一点=4分，中等程度=3分，相当大=2分，极其大=1分”。量表得分越高表明病人的满意度越高。本研究前期已对中文版量表进行了信效度检验，得出中文版ACTS量表的信效度较高，Cronbach′s α系数为0.870，重测信度为0.929，量表的所有条目在所属因子上载荷值>0.4。

1.3 样本量计算 采用方便抽样，根据国外有关抗凝治疗满意度的文献研究[7]得出感知负担维度标准差为6.3，感知效益维度标准差为3.1，代入样本量计算公式n=(Uασ/δ)2，α=0.05，查表得Uα=1.96，δ允许误差设为1，计算得出感知负担维度样本量为152例，感知效益维度样本量为37例，取最大样本量，因此样本量取152例，考虑到10%～15%的失访率和抽样误差，将样本量增加到168例。

1.4 调查方式 本研究采用“问卷星”应用程序在微信里发放问卷。①出院之前邀请病人进入微信群，签署知情同意书；②病人出院后1个月和3个月时使用“问卷星”发放中文版ACTS量表给病人填写，并在出院3个月时请病人填写抗凝复查的一般情况问卷。③收集问卷，剔除无效问卷。

2 结果

2.1 MHVR术后病人的一般情况及病史资料 本研究共纳入163例病人，剔除17例(其中死亡3例，均因心力衰竭而死亡；6例复查少于3次；8例拒绝填写问卷)，最后纳入研究146例病人。146例病人一般资料和手术方式分别见表1、表2。

表1 MHVR术后病人一般情况(n=146)

表2 MHVR病人不同手术方式情况(n=146)

2.2 MHVR术后病人复查情况及发生并发症情况(见表3)

表3 MHVR术后病人复查情况及发生并发症情况(n=146)

2.3 MHVR术后病人抗凝治疗满意度单因素分析 MHVR术后病人3个月的抗凝治疗满意度总分为(52.52±9.91)分。单因素分析结果显示，出院时长、医生能否调华法林剂量、每次复查所需时间、每次复查费用、出院后是否再次住院以及出院后并发症发生情况是MHVR术后病人抗凝治疗满意度的影响因素(P<0.05)。见表4。

表4 MHVR术后病人抗凝治疗满意度单因素分析 单位：分

2.4 MHVR术后病人长期抗凝治疗满意度影响因素的多元逐步回归分析 以MHVR术后病人3个月的满意度总分为因变量，单因素分析中有统计学差异的因素为自变量进行多元逐步回归分析。自变量赋值见表5。

表5 自变量赋值说明

在逐步回归分析之前，分析各自变量间不存在共线性问题。多元逐步回归模型的方差分析中F=42.220，P=0.000，表明逐步拟合的多元线性回归模型有效。回归模型复相关系数R=0.775，决定系数R2=0.601，调整后R2=0.587，表示逐步回归方程的因变量(满意度)能被自变量(出院后并发症发生情况、出院时长、医生能否调华法林剂量、出院后是否再次住院、每次复查费用)解释占58.7%，其他因素占41.3%。见表6。从表6中可以看出6个自变量中有5个自变量进入回归模型中，同时从结果中得出影响MHVR术后病人抗凝治疗满意度因素大小依次为出院后发生并发症情况、出院时间长短、当地医院的医生能否调华法林剂量、出院后是否再次住院、每次复查费用。标准化回归方程为满意度得分=0.262×出院时长-0.347×出院后并发症发生情况+0.239×医生能否调华法林剂量-0.219×出院后是否再次住院-0.130×每次复查费用。

表6 MHVR术后病人长期抗凝治疗满意度影响因素的多元逐步回归分析

3 讨论

据报道，80%中重度心脏瓣膜疾病病人需要行瓣膜置换手术治疗[8]，华法林仍是MHVR术后主要的抗凝药物[9]。由于华法林的达标剂量不易掌握，服用过量和服用不足都会导致病人出现不同程度的并发症。在本研究中MHVR术后病人发生并发症的比例较高，达45.21%，几乎一半的病人术后有不同程度的出血或血栓栓塞等，这与郭亚男等[10]研究结果一致。由于发生并发症较高直接导致病人对抗凝治疗存在一定的担忧，再加上病人必须不定期到医院查凝血机制，进而影响了病人对抗凝治疗的满意度。

3.1 MHVR术后病人抗凝治疗满意度单因素分析 本研究分别从性别、年龄、职业状态、居住地、文化程度、出院时长、出院后复查的医院、每次复查所需时间、每次复查费用、复查医院的医生能否调华法林剂量、出院后并发症发生情况、出院后是否再次住院等12个方面对抗凝治疗的满意度是否有影响进行单因素分析。单因素分析结果得出性别对抗凝治疗满意度没有影响，这正符合社会的进步，男女性别同等，在婚姻生活中、在社会职业领域中女性与男性担当一样的角色。年龄方面，虽然不同年龄的病人抗凝治疗满意度得分差异不明显，但本研究中年龄最小组(≤40岁组)抗凝治疗满意度得分最低，为(49.35±10.53)分，这可能是因为本组病人大多数为未婚青年，担心长期服用华法林药物影响结婚、生育等问题。职业状态方面，虽然本研究离退休组病人的抗凝治疗满意度得分>在职组>务农或无业组，但三者之间满意度得分差异无统计学意义，这可能与国家医疗保险、新农合政策大力推进有关，使得不同职业状态病人都看得起病。居住地方面，本研究农村病人与城市病人例数一样多，各73例，两者之间的抗凝治疗满意度得分差异无统计学意义，可能与近几年西部大开发、脱贫攻坚取得的效果有很大关系，缩小了农村与城市之间的差距。文化程度方面，本研究中病人整体文化程度较低，小学及以下病人73例，占一半，而专科及以上学历者只有14例，但两组之间抗凝治疗满意度得分差异无统计学意义，这可能与人们的整体健康意识提高有关，另一个原因是我国经济水平整体上升，使得农村学历低的病人有钱治疗、看得起病。此外，由于近几年国家大力提倡三级医院医生下乡支援以及各级医院的医疗设备越来越先进，很多地区级医院能够复查凝血机制，这正好解释了本次调查结果：在县区级医院复查的病人与在某三级甲等医院复查的病人之间抗凝治疗满意度得分差异无统计学意义。

3.2 MHVR术后病人长期抗凝治疗满意度影响因素的多元逐步回归分析 多元逐步回归分析结果显示，出院后发生并发症情况、出院时长、医生能否调华法林剂量、出院后是否再次住院以及每次复查费用等是影响抗凝治疗满意度的主要因素。出院后并发症发生情况是影响MHVR术后病人抗凝治疗满意度最主要的因素，预防病人出院后并发症的发生是医务人员重要的任务。赵美瑞[11]研究中报道，延续性护理能有效提高病人的服药依从性，降低并发症的发生，改善病人预后。刘雨杉等[12]研究中报道，延续性护理能有效提高病人的抗凝治疗质量，减少并发症的发生。陈亚丹等[13]研究认为，独居、年龄大、出院后半年的病人自我管理行为较差，治疗依从性低。因此，本研究团队今后重点任务是加强延续性护理，利用互联网使延续性护理措施落到实处，加强与病人的沟通，加强华法林的用药指导，提高病人服药依从性和复查依从性，让病人从思想意识上严格重视服用华法林的重要性，减少并发症的发生，指导病人观察出血和栓塞信号以及处理措施，并告知发生此类事件及时通知医生；其次呼吁国家再次加大力度培训下级医院以提升医疗水平，让每个病人都能在就近医院得到治疗。同时，可以大力推广家庭自测抗凝机制的先进设备，让病人不出家门自己就能完成验血、调药，既节省了社会医疗资源，又方便了病人自己。国外早已实行病人居家检测[14-17]，取得了一定的效果；国内部分发达地区已研发便携式凝血检测设备[18-19]，并已让病人受益。贵州地区才刚刚引进便携式凝血检测仪，但由于价格昂贵，推行较困难，只有极少数病人在使用，因此呼吁厂家适当降价，并呼吁该检测设备能够纳入医疗保险，让凝血检测仪进入家庭，真正让病人受益，进而提高病人对抗凝治疗的满意度。

其次的影响因素为出院时长，出院时间越长的病人，满意度越高。这可能与病人刚出院不久，凝血机制大多不稳定有关。在较短的出院时间中医生可能还未找到病人维持目标国际标准化比值(INR)的华法林剂量，需要病人频繁到医院复查凝血机制。随着出院时间的延长，INR值趋向稳定，病人到医院的复查次数逐渐减少，病人对抗凝治疗的满意度相应会提高。同时，随着出院时间的延长，病人自我管理行为处于较高水平，抗凝治疗的满意度也相应较高[20]。因此，在延续性护理时，可邀请手术后2～3年甚至更长的病人在微信群里现身说法，给刚出院的病人带来信心。

在本研究中发现，能在县区级医院找到医生调华法林剂量的病人，比找不到当地医生调整药物剂量的病人更满意，两者抗凝治疗满意度得分比较差异有统计学意义。尽管近几年国家提倡三级医院医生下乡帮扶活动，但毕竟医疗资源有限，不可能每个下级医院、每个下级医生都能得到帮扶，县级医院及社区医院医疗水平依旧相对落后。本研究中发现一部分病人能在当地就近医院复查，但是不能在当地医院找到医生调整华法林剂量，需要通过不同的途径找到上级医院医生调整药物剂量，这增加了病人的麻烦，直接降低了病人对抗凝治疗的满意度。因此，在以后的延续性护理中应加强与下级医院(县级医院、社区医院等)的联系、合作，加强专科培训，为病人提供无缝连接的延续性护理。

通过比较发现，出院后再次住院的病人抗凝治疗满意度低于未再次住院的病人，本研究MHVR术后病人出院后发生再次住院的比例为10.27%(15例)，其中有9例病人由于抗凝不足而引起脑梗死住院，再次加深了病人对抗凝治疗的恐惧。6例病人因为术后心功能不全而再次住院，大多数病人认为是术后治疗不当而引起的再次住院，从而降低了病人对整个治疗的满意度。

本研究结果发现，复查花费越低，病人对抗凝治疗越满意。本研究中每次复查费用<50元组病人的满意度得分为(58.15±9.21)分，每次复查费用≥200元组病人的满意度得分为(47.28±11.13)分，两组差异有统计学意义。这与本研究团队前期在MHVR术后病人复查依从性研究中得出耗费高的病人依从性差的结果一致[21]，高依从性病人的满意度高。

4 小结

影响抗凝治疗满意度的因素从大到小依次为出院后并发症发生情况、出院时长、医生能否调华法林剂量、出院后是否再次住院以及每次复查费用。对MHVR术后病人进行延续性护理时，应重点加强华法林用药的教育，提高用药依从性，严禁病人随意加量或减量，指导病人观察出血、血栓形成的信号，学会应对措施，同时及时告知医生，减少并发症的发生。