刘梦如，任 凭，梁发存，姜秀荣

近年来，人们在健康心理学领域的研究越来越普遍。预防和治疗疾病，健康行为及其相关理论逐步受到公共卫生学、社会科学、心理学等多学科的重视。一项对促进心力衰竭病人自我护理干预试验的回顾性研究显示，只有极少数研究明确使用基于理论的干预措施[1]，大多数研究还缺乏改善自我护理的机制规范，所以一项完善的、基于理论的行为改变干预措施可以作为一种有效的工具，并在实践中使用。鉴于此，COM-B(capability,opportunity,motivation,behavior)模型应运而生。COM-B理论模型在2011年由Michie等[2]首先提出，该理论模型详细阐述了人们需要能力(C)、机会(O)和动机(M)来实现行为(B),如图1所示。COM-B模型是“行为改变轮”(如图2所示)的核心及行为的来源，行为的来源主要包括动机、能力和机会，此外还包括教育、说服等。该理论模型认为只有当个体具备能力、机会及动机时才能实现某种行为的改变。在国外，该模型被广泛应用于个体健康促进[3]、能源节约[4]、疾病预防[5]。在国内，已有研究者分别将其应用于癌症病人疼痛健康教育和脑卒中病人康复锻炼依从性的研究[6-7]，此外在疾病自我管理[8]及心力衰竭病人移动平台构建[9]的研究中也有涉及。本研究通过综述COM-B模型的概述及其应用现状，以期为我国开展进一步相关研究提供参考。

图1 COM-B模型

图2 行为改变轮

1 COM-B模型的概念及内容框架

1.1 COM-B模型的概念 COM-B是“行为改变轮”理论框架的中心，它包含能力、机会和动机3个基本条件，并围绕着9种干预功能，如图2所示，旨在解决一种或多种有关问题。①教育：增加知识与提高理解力；②说服：通过沟通来刺激积极或消极的感觉或行为；③激励：基于预期的奖励；④强制：加重要接受的惩罚或付出的代价；⑤培训：传授技能；⑥限制：通过使用法则来减少参与目标行为的机会；⑦环境重建：改变自然或社会环境；⑧建模：树立一个人们渴望模仿的榜样；⑨实现：通过改进方法或减少障碍来提高能力或增加机会[10]。在制定干预策略时，COM-B模型恰好可以通过研究对象行为的能力、动机和机会因素，对如何达到预期行为提供科学意见，并为行为干预的设计提供理论指导，这也是它区别于其他理论模型的优势。

该模型提出，一个人要在特定时刻从事某一特定行为(B)，他们必须具备身体和心理能力(C)，并且要有机会(O)去做这种行为，对动机(M)的定义涵盖了基本的驱动力和自动过程。如果没有发生想要的行为(或发生了不想要的行为)，那么对行为的决定因素的分析将有助于定义：需要改变什么才能使想要的行为发生(或停止不想要的行为)[11]。

1.2 COM-B模型的内容框架

1.2.1 能力 能力是指个体参与相关活动的能力，分为身体能力(身体技能、力量或耐力)与心理能力(参与必要思维过程的知识、心理技能，如理解力、推理能力等)。身体能力可以通过身体技能发展来实现，这是训练的重点，或者可能通过药物、手术等使干预措施得以实现；心理能力可以通过传授知识、训练认知和行为技能，或通过药物等干预措施来实现。

1.2.2 机会 机会即环境，指保障或促进个体行为发生的所有外部因素，分为物理环境(包括时间、资源、地理位置、诱因、物质等)与社会环境(如文字、观念、人际影响、社会文化习俗等)。环境是有效设计和实施干预措施的关键，但它仍然没有形成理论，也没有得到充分的研究[12]。

1.2.3 动机 动机指激励和指导机体行为的大脑活动过程，分为反射性动机(包括计划与评估)与自发性动机(包括情感反应、愿望、冲动、压抑、驱动状态与反射反应的自发过程)。自发性动机可以通过联想学习来实现，联想学习可以引起与行为目标有关的积极(或消极)感觉和冲动，模仿学习、习惯养成或对自发性动机过程的直接影响(例如通过药物)；反射性动机可以通过增加知识和理解，引发对行为目标的积极(或消极)情绪来实现。例如机会可以影响动机和行为，行为可以改变能力、动机和机会。

1.2.4 行为 一项特定的干预可能会改变行为系统中的一个或多个组件。此理论模型反映出人们执行某一特定的行为(B)时，必须具备身体和心理方面的能力，并且有机会(O)去实现这一行为，此行为的动机(M)在一定时间内会胜过任何其他行为动机。COM-B模型中能力、机会及动机与行为是模型中的组件，4个组件相互作用与反作用，若一个或多个组件被特定的干预改变，其他组件也随之改变[10]。

2 COM-B模型在行为改变中的应用研究

2.1 疾病预防 Barker等[11]将COM-B模型应用于听力学领域，以分析听力受损者和与之相关的专业人员的行为，并提供可用于干预设计的信息，结果显示COM-B模型的应用可促进听力受损的成年人定期、长期使用助听器。在爱尔兰科克市一家妇产医院，COM-B模型被应用于改善不同孕期超重或肥胖妇女参加身体活动锻炼的研究，妇女在怀孕期间缺乏增加安全锻炼的知识，并且从助产士那里获得的信息是有限的，通过COM-B模型确定了影响不同孕期超重或肥胖妇女从事体育活动锻炼的能力、动机和机会的各种障碍和促进因素，其中“知识”是最常见的一种影响行为的障碍因素，应用COM-B模型提高了超重或肥胖妇女行为改变依从性，此模型可被用来指导超重或肥胖孕妇提高体力活动水平[13]。研究表明，妇女整个孕期和产后12个月内的体力活动水平较低[14]。Ellis等[15]将COM-B模型应用于影响妇女产后体力活动因素的行为学分析，制定出最佳实践指南，结果显示该模型可用于指导这类人群体力活动的干预发展。综上所述，COM-B模型在疾病预防中的应用十分广泛，可用于听力学领域、产妇身体锻炼、孕妇体力活动等多个领域，预防疾病发生，避免产生不良后果。COM-B模型在疾病预防方面的研究还亟须进一步的扩展和应用，为每个领域的病人和医务人员提供个体化的指导。

2.2 健康促进 工作场所过度久坐会产生一系列不良的健康后果，COM-B模型可以通过对过度久坐上班族的系统应用，了解上班族过度久坐的行为驱动因素，从而开发并创建行为干预措施，该干预措施可以用来减少上班族在工作场所过度久坐的习惯[16-17]。Munir等[18]应用COM-B模型来确定影响工作场所久坐行为的因素，并且确定在干预过程中促进行为改变最合适的策略，以此进行干预试验，并提供两种不同桌子选择，减少人员工作场所久坐时间，确定了减少工作中坐着时间的障碍和促进因素，为减少上班族在工作场所久坐提供了有利的干预措施。在一项定性研究中，在15所医院中确定了可能影响急诊室临床路径实施的一组全面的障碍和促进因素，考虑到临床路径在实施中的复杂性，研究发现COM-B模型更有助于确定影响临床路径实施的障碍和促进因素，通过干预障碍因素，可提高临床路径实施效率，具有改善病人结局和降低医疗成本的潜力[19]。Abreu-Placeres等[20]应用COM-B模型探讨牙医对于龋病治疗的决策，制定出一份能够对龋齿治疗最佳做法的“行为诊断”量表，结果显示该量表可更好地改变牙科医生在实施龋病最佳治疗中所面临的障碍。Moore等[21]通过COM-B模型创建了与障碍和干预活动相匹配的指南，该指南绘制了障碍、干预活动和行为改变的结构图，以便根据实际情况量身定制干预措施。基于模型的健康促进方式比传统健康教育更有优势，可通过确定影响健康生活方式的障碍和促进因素来改变行为。李福霞等[6,22]将该理论模型应用于癌痛病人和胃癌病人的健康教育中，依据COM-B理论模型制定相应干预策略，构建癌痛病人的健康教育途径，建立了病人正确处理及管理癌痛的能力，结果发现癌痛病人的疼痛强度和服药依从性均得到明显改善，但对病人的生活质量没有明显影响。未来在理论模型基础上构建干预策略，还应考虑干预样本的文化习俗和传统观念的影响，以期发挥模型的最大价值。在基于理论模型的指导下对关键的障碍和推动因素进行系统评估，制定出有针对性的干预设计方案，才能更好地应用于健康促进领域。

2.3 公共卫生 Mcdonagh等[23]将初级保健从业者的全科医生实施衣原体检测障碍和促进的相关因素进行综述，结果显示将COM-B模型应用于实施衣原体检测中，已经开发出一个实施和增加衣原体检测的连贯框架，专注于识别适当的行为改变技术，以改进实施和增加衣原体检测。Smits等[24]为了从能力、机会和动机方面解释目标行为，对癌症病人早期症状的障碍和促进因素进行了系统回顾，并将其映射到COM-B模型上，对所有肿瘤部位的实际或预期症状表现进行了系统综述，发现对癌症缺乏了解及自身对身体素质的不够重视，导致低收入群体对癌症的意识不够。通过实施教育和实践相结合的干预手段，可提高贫困地区病人的癌症意识和求助行为水平。Agbadjé等[25]将COM-B模型应用于提高孕妇唐氏综合征产前筛查率的质性研究中，目标行为是在产前随访期间，孕妇和她们的伴侣使用病人决策辅助工具进行唐氏综合征筛查，应用COM-B模型选择了“心理能力”(知道如何使用辅助工具)、“物理机会”(辅助工具是可用的)、“社交机会”(可以看到别人在使用这个决策辅助工具)和“反思性动机”(相信它可能是有用的)找出孕妇需要改变的地方，制定出关注孕妇需求且易于接受的干预措施，使孕妇的产前筛查率大幅度提高，使畸形儿的出生率明显降低。梁雪梅等[26]将该理论模型应用于艾滋病病人中，艾滋病病人自身承受有较大的心理压力，常会产生焦虑、羞耻、抑郁感，通过构建基于COM-B模型的干预措施，建立目标、形成能力、强化能力、个体性随访指导、建立模范、提供机会，有利于改善艾滋病病人的心理情绪和生活质量。COM-B模型在我国应用于公共卫生领域的研究相对较少，未来还应在该领域进一步推广和应用。在之后的干预性研究中，可借助文献回顾和质性研究来改变所要改变的行为，制定干预性措施，保证该理论模型产生的干预效果重复且稳定，以便在临床中进行推广。

2.4 自我管理 Whittal等[27]开展了基于COM-B模型的干预研究以增强慢性病病人的自我护理能力，采用定量和定性分析描述了COM-B模型作为设计行为改变干预框架的应用，心力衰竭病人自我护理干预遵循系统的发展过程，实施行为改变干预和疾病管理计划，结果显示心力衰竭病人自我护理能力得到明显改善。性传播感染是一个主要的公共卫生问题，具有很高的社会和经济成本[28]，Webster等[29]通过研究男性避孕套使用的障碍与促进因素，结合社区对男性避孕套使用情况的半结构化访谈信息，将COM-B模型应用于改善男性避孕套使用方面，开发了一项可提高男性避孕套使用率的交互式干预技术。此外国内学者研究发现，基于COM-B模型的护理干预能明显改善艾滋病住院病人的心理情绪及生活质量[26]。Zou等[30]基于COM-B模型研究慢性心力衰竭病人自我护理行为的影响因素，结果显示病人的社会支持、患病年限对自我护理维持产生直接影响，并且通过自我护理信心间接对自我护理维持产生作用。同伴支持可有效地应用于提高慢性病病人的自我管理能力中，通过提供支持、交流知识与经验，帮助慢性病病人维持和达到自我管理的目标从而控制疾病[31]。在对癌痛病人健康教育研究中，从病人能力、机会、动机3个方面进行干预，可改善癌痛病人的行为，不但帮助病人与家属克服疼痛有关障碍，提高服药依从性，减轻疼痛强度及疼痛干扰，还能够提高病人的生存质量。在成人精神疾病病人中，行为改变干预措施对于提高病人增加体育锻炼的依从性也有实用效果[32-33]。

有国内学者应用该模型研究对癌痛病人动机、能力、机会的重建和塑造，制定了适合癌痛病人的健康教育模式，关注病人的主观能动性，增强病人对疼痛的控制及应对信念，从而建立以病人为中心、动态及护患互动的健康教育模式，降低病人疼痛强度[6]。周丹等[8]基于COM-B模型构建了糖尿病病人自我管理平台，从疾病管理能力、动机、机会3个层面构建糖尿病病人健康管理方案，涉及疾病相关知识、病人自我认知、情绪管理技巧、社会支持等多个方面，该平台的构建与应用有助于控制病人血糖水平，改善自我管理能力。马春花[34]基于该模型探讨影响中青年高血压病人自我护理行为的因素，用高血压知识、体力活动、抑郁程度来评估病人能力，用家庭功能、个体的人口学与疾病特征反映机会，用自我护理信心来测量动机，分析出了影响病人自我护理行为的因素。基于COM-B模型制定干预策略提高病人自我管理能力，或者构建自我管理平台，改变了传统的填鸭式健康教育方式，更为重视病人行为改变的能力和动机，使病人自发性地改变行为，更有助于提高病人的自我管理能力和自我管理效能。

3 思考与展望

基于COM-B模型的行为改变干预策略，能突出以病人为中心的自我管理式的健康教育，能提高病人及家属对疾病的自我管理水平，增强其自我效能。COM-B理论模型通过给予正确的信念、积极的健康行为干预和健康生活方式的建立，使病人主动学习护理知识，学习护理技能，促进疾病的预防和康复。在我国，COM-B模型还处于引进阶段，未来应在医疗领域进一步推广和应用。

针对实施健康干预依从性不佳的病人，通过培养其能力、机会和动机，可以交互地改变健康行为。对于青少年或年轻人来说，COM-B模型可以被有效用于提高参与者日常健康行为依从性[35]。在急救医学和儿科领域，由于病人群体的复杂性和多变性，一个专业的行为改变干预模型是非常有帮助的[36]，未来的研究应确定干预功能、政策类别和行为改变技术，以量身定制的干预措施来改变行为。到目前为止，基于COM-B模型的研究只是朝着发展理论和循证干预措施的方向迈出了第一步，未来的研究应确定干预类型和行为改变技术，解决已确定的因素，以改善实施情况。