左海润 徐承义 苏晞

重度主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）是一种常见的瓣膜性心脏病，其发病率随着年龄的增长而逐渐升高［1-2］。经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是高龄AS患者的有效治疗方式［3-5］。TAVR患者术前合并心房颤动（atrial fibrillation，AF），或术后新发心房颤动（new onset atrial fibrillation，NOAF）是TAVR患者预后不良的独立危险因素。术前AF或NOAF均可导致TAVR术后缺血性卒中和短暂性脑缺血发病率增高［6］。如果把术前合并的AF和术后NOAF加在一起，TAVR合并AF的平均发病率高达50%，这些合并AF的TAVR患者，术后需要接受抗凝治疗预防卒中［7-8］。然而，TAVR患者往往因为高龄、慢性疾病、肝肾功能异常等因素，导致抗凝治疗出现出血高风险。对于不能长期耐受抗凝药物治疗且具有出血高风险的AF患者，左心耳封堵术（left atrial appendage closure，LAAC）是一种安全、有效预防卒中的方法［9］。接受TAVR治疗的AF患者，可行LAAC以降低长期使用抗凝药物带来的出血风险。目前，TAVR后择期行LAAC在国内外均较为普遍，但也有少数关于TAVR联合LAAC“一站式”手术可行的报道。本文就TAVR联合LAAC“一站式”手术的可行性和安全性进行综述。

1 TAVR患者具有高AF发生率

AF与AS具有高龄、高血压病、糖尿病、左心室收缩功能障碍等共同危险因素［10］。AS引起的左心室压力负荷升高可以促进AF的发生，是AS导致AF的主要发病机制。虽然AF与AS之间的病理生理学机制［10-11］及以TAVR术后NOAF的病理生理学机制尚未明确，但认为与心脏手术操作、围术期应激状态等因素有关［12］。研究显示，TAVR患者具有高AF发生率，其中术前合并AF的发病率为40.7%，术后NOAF的发病率为6.8%［7］。

2 AF对TAVR患者预后的影响

脑血管事件是TAVR常见的严重并发症，占术后30 d死亡原因的11%［12-13］。AF与TAVR术后主要不良心血管事件的发生率具有相关性［11］。术前AF或NOAF均与TAVR患者早期和晚期死亡率的增加相关。AF导致TAVR患者死亡率增加是多因素的，可能与心力衰竭、血栓栓塞和出血事件以及肾功能衰竭相关［11-12，14］。TAVR术后卒中的发病机制是典型的栓塞性而不是动脉粥样硬化血栓或出血［15］。与TAVR术后无NOAF的患者相比，TAVR术后出现NOAF的患者发生卒中、死亡和出血的风险更高［7］。术后第一年出现的NOAF使卒中发病率增加了4.3%［16］。AF导致TAVR患者的出血风险更高，与保持窦性心律的TAVR患者相比，合并AF的TAVR患者出血事件显著增加［11］。

3 TAVR患者术后AF抗栓治疗的风险

TAVR术前合并AF患者往往因高龄、慢性心肺疾病等因素而具有栓塞和出血双重高危风险，因此术后抗栓治疗极具挑战性。另外，有接近1/3的TAVR患者既往有冠状动脉支架置入治疗病史，这些患者在术后因接受“三联”抗栓治疗（华法林、阿司匹林、氯吡格雷）而具有极高出血风险［17］。目前，对于接受TAVR治疗的AF患者，仍然没有确定的抗栓治疗方案，但是通过使用新型口服抗凝药和小剂量的阿司匹林来替代“三联”抗栓治疗似乎具有可行性［18］。华法林和新型口服抗凝药均能有效预防AF患者卒中和其他血栓栓塞事件，但同样具有出血高风险［19］。对于不能接受长期口服华法林或新型口服抗凝药的患者来说，LAAC是一种良好的替代治疗方法。接受TAVR治疗的AF患者，可行LAAC以降低长期使用抗凝药物带来的出血风险。目前，TAVR后择期行LAAC在国内外均较为普遍，但也有少数关于TAVR联合LAAC“一站式”手术可行的报道。

4 “一站式”TAV R 联合L A A C 的安全性和有效性

4. 1 LAAC的指南推荐最新临床研究

非瓣膜性AF患者90%的血栓来源于左心耳，封堵左心耳可以从源头上降低患者卒中事件风险［20-21］。2019年美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心律学会在更新版AF管理指南［18］中，把LAAC列为Ⅱb类推荐，适用于卒中高风险、不能耐受长期抗凝治疗的非瓣膜性AF患者的卒中预防。2019年欧洲心律学会/欧洲心脏介入协会发表了关于LAAC专家共识的更新版［22］，指出对于有长期口服抗凝药禁忌证的患者，LAAC是一种可推荐的治疗方式，且让长期口服抗凝药具有潜在出血风险的患者获益。《中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识（2019）》［23］表明，LAAC适用于具有较高卒中风险（CHA2DS2-VASC评分：男性≥2分，女性≥3分）、长期服用抗凝药禁忌证的患者。2021年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科学会在其发表的瓣膜管理指南［24］中对瓣膜性心脏病合并AF患者的处理建议进行了更新，把LAAC列为这类患者的Ⅱa类推荐。

LAAC作为抗凝药的一种替代方式，不仅降低了出血事件风险，而且一定程度上降低了患者的住院率及治疗费用。患者不需要长期口服抗凝药，也不需要定期前往医疗机构监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR），大幅度提高了患者的生活质量水平［25］。LAAC与华法林相比，全因死亡率降低了30%［26］。

4. 2 “一站式”TAVR联合LAAC的临床研究

2012年3月Bogunovic等［27］报道了首例TAVR术后2个月行择期LAAC的个案。82岁男性患者，自1999年发现持续性AF，给予华法林抗凝，2002年发生硬膜下血肿，完全康复后持续给予阿司匹林。2010年因症状性重度AS合并心力衰竭接受经股动脉入路TAVR，术中置入29 mm CoreValve®（美敦力，美国明尼苏达州明尼阿波利斯）瓣膜支架，术后第2天因发生缓慢性心律失常植入永久起搏器。TAVR术后给予阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗，2个月后使用24 mm Amplatzer Cardiac Plug®（ACP）（AGA医疗公司，美国明尼苏达州普利茅斯）对患者行LAAC（图1）。TAVR未对LAAC产生干扰，有效降低了华法林使用禁忌证的持续性AF患者的卒中风险。

图1 TAVR 术后择期行LAAC A. 二维双平面经食管超声心动图显示直接到达左心耳的房间隔穿刺点的选择；B. 测量左心耳的入口直径和深度，以指导最佳封堵器尺寸的选择；C. X 线透视使得LAAC 相关影像信息更加完整；D. 三维实时经食管超声心动图为进一步改善封堵器的引导和定位提供了补充信息

TAVR术后3～6个月择期行LAAC已被证实安全、有效，能够降低AF患者TAVR术后出血、栓塞风险，同时具有减少患者经济负担的优势［28-31］。目前，尽管国内已有中心开展“一站式”TAVR联合LAAC的案例，但相关报道较少，国外的相关研究报道也十分少见。

2012年9月Sinning等［32］报道了首例“一站式”TAVR联合LAAC的个案。80岁男性患者，症状性重度AS，合并冠状动脉粥样硬化性心脏病和永久性AF。一期经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）后接受三联（华法林、阿司匹林、氯吡格雷）抗血小板治疗，出现消化道出血。由于外科手术高危（STS评分11.8%）、卒中高风险（CHA2DS2-VASC评分6分）以及出血高风险（HAS-BLED评分4分），建议“一站式”TAVR联合LAAC治疗。经股动脉入路在脑保护装置下置入29 mm CoreValve®（美敦力，美国明尼苏达州明尼阿波利斯）瓣膜支架，TAVR完成后继续进行LAAC手术，使用27 mm Watchman®（波士顿科学公司，美国马萨诸塞州纳蒂克）左心耳封堵器对患者行LAAC（图2）。

图2 应用脑保护装置行“一站式”TAVR 联合LAAC A. ①右锁骨下动脉，②右颈动脉，③头臂干（无名动脉），④左颈动脉，⑤左锁骨下动脉；B.TAVR 术后使用27 mm Watchman®（波士顿科学公司，美国马萨诸塞州纳蒂克）左心耳封堵器对患者行LAAC；C.“一站式”TAVR 联合LAAC 术后三维经食管超声心动图；D. TAVR 术后仅伴有轻微的人工主动脉瓣周围反流的主动脉血管造影

Khattab等［33］首先开展了前瞻性、病例对照研究，纳入10例连续接受TAVR、LAAC和PCI的患者（“一站式”联合干预组），以1∶10的比例与同一机构在同一时间段内接受TAVR治疗的患者（单纯TAVR组）进行基线因素匹配，结果根据瓣膜学术研究联合会（Valve Academic Research Consortium，VARC）标准进行分析。另外部分患者在同期手术中行卵圆孔未闭或房间隔缺损介入封堵治疗。结果显示，“一站式”联合干预组的手术时间［（126±42）min比（83±40）min，P=0.0016］、射线暴露时间［（34±8）min比（22±12）min，P=0.0001］和对比剂使用量［（397±89）ml比（250±105）ml，P＜0.0001］均高于单纯TAVR组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。尽管“一站式”联合干预存在问题，但住院期间和30 d VARC终点事件发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），且“一站式”联合干预组VARC复合安全性终点事件发生率为20%，单纯TAVR组为32%，差异无统计学意义（P=1.0）。因此，在高容量医疗中心由经验丰富的介入术者开展“一站式”TAVR联合LAAC和（或）其他心脏介入手术具有可行性。

Attinger-Toller等［34］的研究是迄今为止样本量最大的前瞻性随机对照临床研究。纳入AS合并AF患者104例，随机分为联合干预组（52例，TAVR结束后即刻行LAAC）与对照组（52例，TAVR结束后手术终止），对比分析联合干预组与对照组的安全性和有效性。联合干预组术后停用口服抗凝药，给予双联抗血小板治疗（阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg 、每日1次），治疗1～6个月，对照组继续给予口服抗凝药联合双联或单药抗血小板治疗（阿司匹林）。随访9.4（0，48）个月，联合干预组与对照组复合安全性终点事件发生率（19%比14%，95%CI0.59～4.06）、复合临床有效终点事件发生率（75%比82%，95%CI0.49～2.92）分别比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。“一站式”TAVR联合LAAC具有可行性和安全性，能降低TAVR术后因AF抗凝带来的出血风险，但是仍需样本量更大的随机临床试验和更长的随访时间来证实“一站式”TAVR联合LAAC的安全性和有效性。

4. 3 “一站式”TAVR联合LAAC术后抗栓治疗

TAVR术后应给予双联抗血小板治疗3～6个月，再改为长期单药抗血小板治疗；对于具备抗凝适应证的患者，如发现瓣膜血栓形成、AF以及部分合并其他抗凝适应证的患者，予单纯抗凝治疗；对于出血低危患者，亦可在术后3个月内使用维生素K拮抗剂［3-4］。LAAC只能降低左心耳内的血栓栓塞事件发生率，而对于瓣膜血栓栓塞、TAVR围术期栓塞事件发生率无改善作用。目前术后抗栓策略仍未明确，需实施个体化抗栓方案来降低栓塞风险。TAVR联合LAAC术后应常规给予双联抗血小板治疗，对出血高危患者给予单药抗血小板治疗。Rasmussen等［35］近期研究发现，在30 d和6个月时，阿司匹林+氯吡格雷与阿司匹林单独治疗，在主要不良心脑血管事件或危及生命出血的复合终点事件方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。出血高危患者在“一站式”TAVR联合LAAC术后可考虑单药抗血小板治疗（阿司匹林或氯吡格雷）。

症状性重度AS合并AF患者大多具有高龄、虚弱、多脏器功能减退等特点，TAVR术后卒中与出血事件发生率高。“一站式”TAVR联合LAAC已经在一些小型探索研究中被证实是安全且有效的，但仍需更大样本量的随机临床试验和更长的随访时间来证实“一站式”TAVR联合LAAC的安全性和有效性。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突