顾倩 李春坚

急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后有血栓形成高风险［1］，可导致恶性心血管事件的发生，影响预后。双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）即阿司匹林联合一种P 2 Y12受体抑制剂治疗可有效预防支架内血栓形成［2-5］，并降低非支架相关心肌梗死和卒中等血栓事件的长期风险［6-8］。然而，DAPT在有效减少血栓风险的同时，出血风险也相应增加［2，9-10］，且出血事件与死亡率的增加和生活质量的下降独立相关［11-14］。准确评估患者的出血风险对患者的预后评估和个体化抗栓治疗决策具有重要指导意义［5，10］。本文将对目前国内外不同出血风险评分的定义和实际应用进行综述。

1 REPLACE 评分

2007年Nikolsky等［15］在REPLACE-1［16］（1056例）和REPLACE-2［17］（6002例）两项大规模多中心随机试验的基础上建立了预测经股动脉行PCI术后住院期间大出血的风险评分（C统计量0.62），即REPLACE评分。该评分共有两组模型：一组使用术前临床变量和术中变量，另一组仅使用术前临床变量。将术前与术中变量结合的模型，有助于甄别血管成形术后发生大出血高风险的患者，以便密切监护甚至提前干预；仅使用术前变量的改良模型可用于干预前评估出血风险和指导治疗决策。

2 Mehran 评分

2010年Mehran等［18］基于ACUITY［19-20］（13 819例）和HORIZONS-AMI［21］（3602例）两项大型随机临床试验的合并数据库建立了Mehran评分，又称为ACUITY-HORIZONS评分或INTEGER评分。用于预测ACS患者30 d内非冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）相关大出血的风险（C统计量0.74）。这种大出血与患者1年内死亡率增加相关。

3 CRUSADE 评分

2009年Subherwal等［22］建立了CRUSADE评分预测非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者住院期间大出血的风险（推导队列71 277例，验证队列17 857例，C统计量0.71）。目前指南推荐使用 CRUSADE评分对每一例患者进行出血风险分层［3，23-25］。CRUSADE评分对ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者及长期出血风险的预测价值得到认同［24，26-28］，但该评分不能预测老年患者的出血事件［29-30］。

4 HAS-BLED 评分

2010年Pisters等［31］基于心房颤动（房颤）欧洲心脏研究（Euro Heart Survey on atrial fibrillation）的数据（3978例）建立了HAS-BLED评分预测房颤患者的出血风险（C统计量0.72），对于仅接受抗血小板药物或不接受抗栓治疗的房颤患者，C统计量分别为0.91和0.85。当ACS患者合并房颤、心脏机械瓣置换术后和静脉血栓性疾病时，往往需要接受抗血小板联合抗凝的三联抗栓治疗，从而使出血风险增加，HAS-BLED评分可用于评估指导该类患者的抗栓治疗。

5 ACTION 评分

2011年Mathews等［32］基于ACTION Registry-GWTG数据库建立了ACTION评分，预测急性心肌梗死患者住院期间大出血的风险（推导队列72 313例，验证队列17 960例，C统计量0.71）。ACTION评分可用于所有急性心肌梗死患者，结合患者入院时的基线指标对住院期间大出血风险分层，指导临床治疗决策。

6 DAPT 评分

大多出血评分系统主要评估住院期间或短期出血风险，长期预测价值有限［18］。故2016年Yeh等［33］在DAPT研究（11 648例）的基础上建立了DAPT评分，预测晚期出血（C统计量0.68）和血栓（C统计量0.70）风险。在PROTECT研究［34］验证队列中，DAPT评分预测出血和血栓风险的C统计量均为0.64。DAPT评分适用于PCI术后接受DAPT达12个月的患者，在评估患者是否需要延长DAPT时间方面具有长期预测价值，但不能在决策早期应用，以对出血高风险患者选择少于12个月的DAPT疗程。有研究表明DAPT评分对中国人群的出血风险预测相对准确［35］。

7 PARIS 评分

2016年Baber等［36］基于PARIS注册研究数据（4190例）建立PARIS评分，包含两个独立的评分系统分别预测PCI术后1～2年院外缺血（C统计量0.68）和出血（C统计量0.75）的风险，并在ADAPT-DES研究［37］中进行了外部验证。PARIS评分相关研究纳入了口服抗凝药物患者，但因其源于观察性研究，该评分对抗血小板治疗的指导价值尚待验证［5］，且其对中国人群预测价值尚缺少研究［23］。

8 PRECISE-DAPT 评分

2017年Costa等［38］建立PRECISE-DAPT评分并提供网络计算器，为PCI术后12个月内院外出血的预测提供了一个标准化的工具（14 963例，C统计量0.73）。评分指标包括：年龄、肌酐清除率、血红蛋白、基线白细胞计数、既往自发性出血。其简化评分模型，可应用于无法获得白细胞计数的情况。PRECISE-DAPT评分的准确性在PLATO研究［39］（8595例，C统计量0.70）和 BernPCI注册研究［40］（6172例，C统计量0.66）中也获得验证。对于高风险（PRECISE-DAPT评分≥25分）患者，选择少于12个月的DAPT疗程可能防止其暴露在过度出血的危险中；对于非高风险（PRECISE-DAPT评分＜25分）患者，可选择标准DAPT（即12个月）疗程或延长（即＞12个月）疗程（如耐受）。PRECISE-DAPT评分已被2017年欧洲心脏病学会指南［5］推荐应用于患者的个体化抗血小板治疗决策中。

9 BleeMACS 评分

2018年Raposeiras-Roubin等［41］基于BleeMACS注册研究（15 4 01例）建立了B l e e M A CS 评分，并在SWEDHEART研究［42］中进行了外部验证。BleeMACS评分在 ACS患者出院后1年内自发严重出血［颅内出血或其他导致住院和（或）输血≥1个单位的出血］风险方面具有良好的预测价值（ C统计量0.71）。目前多数评分模型对老年患者出血风险的预测能力较差［43-45］。Garay等［46］认为尽管BleeMACS评分对年龄≥75岁患者出血风险的预测能力有所下降，但与其余患者（年龄＜75岁）相比其预测结果尚可接受（C统计量0.652比0.691）。

10 BRIC-ACS 评分

2019年Chen等［47］在BRIC-ACS中国大规模临床注册研究中建立了预测ACS患者PCI术后12个月内 院外出血的风险 评分（2496例，C统计量0.67）。院外出血事件与患者出院后1年内的主要不良心血管事件密切相关［48］。BRIC-ACS评分对评估院外出血事件有一定的指导价值，尤适用于NSTEMI、STEMI、糖尿病以及置入两种以上药物洗脱支架的患者，但对于年龄≥75岁患者出血风险的预测价值欠佳。以上评分的具体内容及应用条件见表1～2。

表1 ACS 出血风险评分的标准

综上所述，临床实践中在选择抗血小板治疗策略之前应对患者的出血风险进行全面动态的评估、个体化抗栓治疗，但目前尚缺乏一个可作为评估所有人群不同时期出血风险的全面的评分系统或标准化工具。以上出血评分在中国人群中均显示出一定的预测价值，应用不同评分系统进行风险评估可为ACS患者提供更加精确的出血预警和抗栓治疗参考，实现有效预防血栓形成的同时减少出血风险的目的。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

表2 ACS 出血风险评分的应用