黄平

黄 平  南京医科大学附属逸夫医院肛肠外科主任，江苏省人民医院肛肠外科主任医师。擅长痔疮、肛裂、肛瘘、结直肠癌等肛肠外科疾病的手术治疗。特色技术：腹腔镜直肠癌保肛术及再次保肛手术、肛门括约肌损伤再造术、盆腔瘘（如直肠阴道瘘、直肠尿道瘘、膀胱阴道瘘等）的手术治疗。

随着人们生活水平的提高以及生活方式的改变等因素的影响，我国结直肠癌的发病率逐年增高，且渐呈现年轻化的趋势。国家癌症中心2019年发布的《2015年中国恶性肿瘤流行情况分析》显示，2015年我国结直肠癌新发病例数为38.8万人，死亡近18.7万人，发病率高居世界第一，占比31%。

直肠癌是乙状结肠与直肠交界处至齿状线之间的癌。齿状线可理解为直肠与肛门的分界线。早期直肠癌的预后比较好，如果通过根治性手术切除，患者可以长期存活。晚期直肠癌的预后比较差，可危及患者生命。

成人直肠的长度为12～15厘米，根据肿瘤距齿状线的距离分类，临床上将肿瘤距离齿状线0～5厘米以内的病例划分为低位直肠癌，5～10厘米的病例划分为中位直肠癌，10～15厘米的病例划分为高位直肠癌。其中，低位直肠癌所占的比例高，占直肠癌的60%～75%，而绝大多数癌肿可在直肠指诊时触及。

结直肠癌治疗方式的选择一般是根据患者术前的分期来决定，首选的治疗方式就是手术治疗，因为手术可以达到根治的目的。切除的范围包括癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜。

早期及进展期的直肠癌如无手术禁忌证应尽早施行直肠癌根治术。对于晚期结直肠癌患者，一般存在远处转移，手术通常不能完全切除肿瘤，因而意义不大，通常用在出现梗阻、出血、穿孔等需要紧急处理的病情中。手术目的也仅仅是改善患者的症状以及提高患者的生活质量。所以对于晚期结直肠癌的患者，治疗上通常以全身性的综合治疗为主，包括放化疗、靶向治疗、中医治疗等。

直肠癌手术方式的选择主要根据癌肿所在的部位、大小、活动度、细胞分化程度以及术前的排便控制能力等因素综合判断。可以选择的手术方式主要有：

① 局部切除术：适用于早期瘤体小，局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。位置较高可经肠镜下切除，对于位置较低、肠镜切除困难的患者可经肛门或骶部入路实施手术切除。

② 经腹直肠癌切除术：是目前应用最多的直肠癌根治术，适用于距离齿状线5厘米以上的直肠癌，要求远端切缘距离癌肿下缘2厘米以上。由于吻合口位于齿状线附近，在术后的一段时间内患者会出现便次增多，排便控制功能较差等问题。

③ 腹会阴联合直肠癌根治术：原则上适用距离肛门7厘米以下的直肠癌;手术方式为挖除肛门，于左下腹行永久性乙状结肠造口。

④ 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术：适用于因全身一般情况很差，不能耐受经腹直肠癌切除术、腹会阴联合直肠癌根治术等手术的患者。

对于距离肛门7厘米以下的直肠癌，临床上常采用腹会阴联合直肠癌根治术，即挖除肛门手术。由于腹腔镜技术和吻合技术的发展，加之对直肠癌解剖学研究的不断进步，使得距离肛门7厘米以下的直肠癌也有保肛的可能，低位直肠癌手术的保肛术式也成为研究的热点。腹腔镜直肠癌切除术作为一种微创的治疗方式，它是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术，用冷光源提供照明，将直径约10毫米的腹腔镜镜头插入腹腔内，将拍摄的图像显示在专用监视器上，并运用特殊的腹腔镜器械进行手术。腹腔镜手术具有手术视野更加清晰、开阔、创伤小（腹部切口小）、疼痛轻、机体各脏器功能恢复快，对患者自身免疫功能影响较小等优点。迄今为止，循证医学证据已证实腹腔镜直肠癌手术与传统手术相比，能够遵循同样的肿瘤学原则，达到同样的根治效果。

根据目前的直肠癌腹腔镜技术发展，腹腔镜直肠癌低位保肛手术的术式应用较多的主要有以下几种：

目前此术式是保肛手术中最常施行和最满意的术式。根据其吻合口的位置，在腹膜反折以下的称为低位前切除术，在肛提肌上缘与齿状线之间则称超低位前切除术。该手术主要适用于：①肿瘤下缘一般在肛提肌平面以上;②中高分化程度腺癌;③肿瘤局限于肠壁肌层内，未侵犯肛门内外括约肌及肛提肌;④术前评估直肠系膜筋膜无侵犯，无盆腔侧方淋巴结广泛转移。

该术式完整地保留了肛门内括约肌和肛管直肠环结构，在静息状态下可维持肛管压力和张力而使肛管呈闭合状态，可以防止静息状态下大便失禁;而且保留或部分保留与排便功能密切相关的肛垫组织、发动排便反射的直肠黏膜下神经节以及各种感受器，因此既能达到根治效果又能保存肛门控便功能，是低位直肠癌保肛术的首选术式。

适用于距离肛门5～6厘米的直肠癌或低位直肠癌保肛手术无法采用吻合器吻合或器械吻合失敗时。该术式在切除肿瘤同时可获得足够的下切缘，并保留了肛门内外括约肌，将近端结肠经肛门拖出，无吻合口，医疗费用低，还能避免吻合口瘘的发生。

该手术最初用于治疗炎性肠病，后与结肠肛管吻合技术相结合，最终发展成治疗低位直肠癌的保肛手术治疗方式。其主要适用于距离齿状线2～5厘米、未侵犯肛门内括约肌及分化程度高、肛门功能良好的早期直肠癌患者。

随着近年来3D腹腔镜、达芬奇机器人等高新技术的不断发展，使得直肠保肛手术更精细化，更微创。但机器人手术也面临着手术时间长、费用高等不足之处。希望未来能出现更加经济有效的手术方式。

（周备胜    整理）

（编辑    董    玲、周逸宁）