车翀

陈玉根  主任中医师、临床医学博士、博士研究生导师，江苏省中医院副院长。江苏省中西结合学会肛肠专业委员会主任委员，省“333高层次人才培养工程”中青年领军人才，省“六大高峰”人才，省第一批“卫生拔尖人才”，全国名老中医学术继承人。从事肛肠专业27年，擅长中药复方内服与灌肠治疗溃疡性结肠炎，辨证治疗顽固性便秘、肠功能紊乱;在中药预防结直肠息肉（腺瘤）复发与癌变，以及结直肠肿瘤中医药协同治疗等方面亦积累较好经验。

肿瘤是现代社会重要的生命健康威胁。在我国的肿瘤发病的列表中，消化系统肿瘤占据了重要的位置，包括胃癌、肠癌、肝癌、胰腺癌等，结直肠癌是其中发病率上升较快的病种。

据统计，结直肠癌在国际上肿瘤发病中已经排到了第三位。江苏省中医院副院长、肛肠科主任中医师陈玉根教授认为这主要与随着生活水平的提高，国人的饮食结构发生较大变化有关。“过去多以素食为主，肉类食品摄入较少，属于一种高膳食纤维的饮食。现在荤素搭配，甚至荤菜为主，红肉和脂肪类食物攝入过多正是导致结直肠癌的重要原因之一。”有研究发现，阶段性的节食、控制饮食，能够预防结直肠癌的发生。但随着生活条件的改善，除非特意去减重减脂，很难做到饮食有节;相反，更多见的是暴饮暴食，这也增加了肠癌的发生风险。“另外，饮食结构的改变、社会压力增大等因素，还导致以往在西方国家多见的炎症性肠病发生率上升，炎症性肠病发生肿瘤的风险是正常人的2倍以上。”这几个原因，是我国结直肠癌发病不断上升的罪魁祸首，而防治结直肠癌，中西医结合往往能取得更好的效果。

对于任何疾病来说，有机会防患于未然总比补救治疗来得重要。任何一种肿瘤的发病，都是多种因素共同作用的结果，而这些因素也就成为肿瘤的危险因素。避免危险因素是预防结直肠癌的核心，主要包括合理膳食，尤其是控制红肉和加工肉类摄入，避免低膳食纤维饮食;有效控制糖尿病、肥胖，以及戒烟戒酒等。值得一提的是，年龄增高、直系亲属中有结直肠癌患者等危险因素的人群，属于相对易感人群，应当通过更加严密的筛查来及时发现早期病变从而降低风险。

中医认为：“上工治未病。”在疾病发生、传变之前提前干预以避免更糟糕的预后，这与现代医学的观念不谋而合。对于结直肠癌来说，生活方式的干预只是预防的一部分，关注炎症性肠病同样十分重要，陈教授认为：“控制、治疗炎症性肠病，是预防结直肠癌的重要抓手。”

“炎症性肠病主要包括溃疡性结肠炎、克罗恩病，都是明确的结直肠癌危险因素。”陈教授介绍，“据统计，溃疡性结肠炎的患者10年左右发生癌变的比例是2%，20年左右到8%，30年左右为16%。”当然，随着临床研究的进展，多种新的疗法、药物问世，溃疡性结肠炎的控制情况相对较好，癌变率也得到了有效控制，一定程度上控制了结直肠癌发病率的增长速度。陈教授介绍，中医药在炎症性肠病治疗中的应用很有特色，既可以助力新药的开发，同时也能够辅助现有治疗，提高治疗效果、控制副反应，有效缓解患者症状。

陈教授团队在古书中寻找经验，发现一味常见的中药——乌梅，有不错的抗炎、抗结直肠息肉的作用。“它药食同源，既是食品也是药品，我们在古籍中发现乌梅有‘腐蚀恶肉’的作用。可以用醋制乌梅作为药物。有出血倾向的患者，也可以食用乌梅炭。”陈教授团队在小鼠身上建立了炎症癌症转化模型，发现吃了乌梅的炎症性肠病小鼠，体重基本正常，便血症状较轻，精神状态更好。“这说明乌梅对控制炎症性肠病有较好作用，而有趣的是，我们在吃乌梅这一组小鼠的解剖中发现，吃了乌梅的小鼠肠道中形成的结节、肿瘤性息肉，明显少于不吃乌梅的一组。于是就基本肯定了乌梅有预防结直肠癌的作用。”现在陈教授团队以乌梅为主药，运用中医经典《伤寒论》名方乌梅丸给有大量炎症性息肉的患者辅助治疗。“一些患者的炎症性息肉密密麻麻，内镜下切除根本做不干净，手术切掉大段肠管损伤又太大，我们用中药的方法可以很好地控制肠道炎症，减少炎症性息肉的产生。”

传统名方乌梅丸中会用到附子、细辛两味毒性较大的药物，陈教授团队通过现代药理学的方法，进行了药物成分检测与分子对接，发现黄连干姜汤能够起到同样的预防效果，又避免了附子、细辛的毒性作用，由此形成的“新乌梅丸方”，用于炎症性肠病的患者，取得了不错的疗效，也使古老的中药方在现代疾病治疗上焕发出了新的生命力。陈教授坦言，通过对传统中药材、方剂的现代化研究，运用中西医结合的手段提炼出能够解决新问题的疗法、方剂，正是挖掘传统中医这巨大宝库的科学方式。

目前主流的炎症性肠病治疗药物为美沙拉嗪，对疾病的控制效果较为理想，但仍不能完全解决患者问题。少部分患者使用美沙拉嗪治疗并无明显效果，还有部分患者在用药一段时间后，会发生耐药;也有部分患者在用药后症状改善不明显，脓血便、便溏程度仍然较重，长此以往也给患者带来心理压力。这时，中医中药往往能发挥不错的疗效。

“我们做了研究，运用中医药清热凉血的疗法，对于患者症状的改善，尤其是便血、黏液两大症状，效果非常明显。”另外，部分必须依赖激素治疗的患者也可以通过“温阳健脾”的中药来局部替代激素治疗，减少激素副反应。临床上除了辨证给予方剂内服治疗外，陈教授更擅长结合特色的中医灌肠治疗，用专门调制的汤药灌洗肠道，发挥直接治疗作用。由于溃疡性结肠炎的病变常常从大肠末端的直肠开始，这种直接灌入药剂的治疗可以“直达病所”，有效改善便血、里急后重等直肠病变带来的不适。“中药不仅能内服，内服结合外治也是中医的一大特色。”陈教授强调。

中西医结合是中国医学的一大特色，中西药并用给患者带来福音。在标准化西医治疗基础上，运用中医药“对于便血的控制效果明显提高，症状持续时间明显缩短，便血量减少更为迅速，这都经过了多项循证医学研究论证”，陈教授肯定道。迅速控制症状对于患者的意义不言而喻，一方面是提高了炎症性肠病的控制水平，另一方面也能将患者从极大的痛苦、生活不便中“解放”出来。“这会给患者很强的正反馈，也就有了治疗的信心，癥状与精神状态都会明显改善，这对于预防远期的结直肠癌很有意义。”

炎症性肠病、肠道腺瘤被认为是结直肠癌的危险因素之一，具有家族易感特征。随着生活节奏的加快、工作压力增加，尤其是气候变化、出差导致的生活环境变化，便秘患者在增多。“一方面，便秘症状的存在，掩盖了肠癌症状的发现;另一方面，不少患者运用含有蒽醌类成分的中药，如大黄、芦荟、番泻叶等治疗便秘，长期运用会导致结肠黑病变，有可能会增加肠癌风险。”陈教授指出，“积极治疗便秘，有利于减少肠癌误诊误治概率，同时也会减少肠癌发生风险。除了多食用高膳食纤维食物，减少红肉和烟熏制品摄入，运用中西药缓解便秘症状同样重要。临床上常见便秘包括气虚、阴虚、阳虚等主要证型，辨证治疗效果令人满意。我们运用养阴润肠方治疗阴虚肠燥便秘，效果就不错，我们最近将该方研发出‘养阴润肠合剂’院内制剂，方便了患者应用，受到患者的欢迎。”

虽然中医有其独特的作用，但我们必须客观评价中医药的作用。“运用中医药治疗不是为了代替手术、化疗和放疗，而是为了更好地协同现代治疗，给患者收益最大化。”陈教授说，“虽然我是一名中医医生，但我们必须实事求是发挥中医药的作用，在结直肠癌的治疗中，手术仍然是治疗的优先选择。只要经过评估，病情和患者的身体状况能够接受手术治疗，首先应考虑手术治疗。”

认真评估病情，科学选择治疗方式

对于癌症来说，无论是西医还是中医，在条件允许的情况下都主张以手术切除病灶。现代医学对于能否接受手术，拥有严密、科学的判定流程。陈教授介绍，一旦发现结直肠癌，如果病灶较小，如不超过2厘米，基底部又相对狭窄，最好有蒂带相连，可以考虑内镜下微创处理。如果病灶发展，出现了菜花样的改变，或者环周生长，就要进一步检查来评估肿瘤是否侵犯到肌层，甚至肠壁外淋巴组织，以及是否已经出现了转移。“如何判定分期、选取治疗方案，西医有一套明确的方法，而且是证据充分、经过了临床考验，可以决定做不做手术、怎么做手术、做什么手术。”陈教授坚定地告诉我们，“这一步的治疗，必须以现代医学治疗为主。”

依靠中药代替手术、放化疗是一种不切实际的幻想，但过分强调手术的运用，尤其是根治性手术也不可取。陈教授建议患者请专科医师进行仔细的术前评估：“对于年老体弱，已经无法承受手术治疗的患者，选择手术治疗需要慎重，与肿瘤‘和平相处’也是一种选择。对于病情原因已经基本失去手术机会的患者，可以选择术前放疗、化疗，争取手术治疗机会，也可以考虑‘姑息性’减瘤手术，尽可能地延长生存期、改善生存质量。”

随着放化疗技术的进步，很多原本无法手术的患者有机会通过放化疗实现肿瘤缩小甚至降期，从而获得手术机会，部分患者术后也需要放化疗来进一步对抗肿瘤。“现在放化疗的疗效是值得肯定的，放化疗─手术─放化疗的‘三明治’疗法也让很多患者受益，但放化疗的并发症、副反应是一个需要重视的问题。”在辅助放化疗，减轻毒副反应方面，中医药也有一些特色和优势。

放化疗的副反应仍然较为常见，消化系统的损伤如放射性的肠炎、食管胃黏膜损伤等，以及骨髓抑制，这些副反应产生的症状常让患者非常痛苦，甚至无法继续坚持治疗。“这时候我们可以针对性地辨证用中药，能够很有效地帮助多数患者缓解症状，通过中医药来实现‘减毒’。”在副反应减轻的同时，中医药还可以帮助提升放化疗的疗效，协同对抗肿瘤，实现“增效”。更加有效、可耐受的放化疗意味着更多的患者有可能获得手术的机会，而在术后的放化疗中应用中医药辅助治疗，也能减少放化疗对本就遭受手术打击的机体造成进一步损害。

当患者顺利渡过手术和术后恢复的难关，仍然面对着长期的随访与监测，与肿瘤对抗的持久战仍在进行。对于中晚期结直肠癌患者，部分患者可能需要放化疗，等放化疗结束后;不需要放化疗的患者，等手术恢复后，陈教授建议尽可能考虑中医药治疗。

现代医学治疗体系中，肿瘤患者术后或放化疗后会进入数年的随访期，西医更多地强调定期监测;而中医药在这一重要时期大有可为。陈教授团队利用一项省级课题，对结直肠癌患者队列跟踪随访，“我们的体会是术后能够坚持中药调理的患者，总体生存率相比不吃中药或不坚持吃中药的患者是有提高的。而且，生存期也是延长的”。据陈教授介绍，美国哈佛大学的研究团队一直在进行中药经典名方“黄芩汤”提高结直肠癌术后生存期、减少复发的相关研究，已经取得了一定科学证据，并开展临床试验。“他们的实验中只用黄芩汤的4味药材，完全不变化，我们是根据患者的情况辨证选方治疗，效果应该更好。”陈教授强调，结直肠癌患者多数具有“本虚标实”的病理特征，常常既有“脾胃失健、正气亏虚”的一面，又有“瘀毒留连”的一面，这时候需要充分考虑患者的体质、证候，如果邪气为主则要祛邪，而如果身体损伤较大、正气虚弱，则不应该过于攻伐，如果气血瘀滞、瘀毒留连，则应该益气化瘀解毒。“除了运用黄芩汤等药，还可以加入黄芪、党参、三棱、莪术等益气健脾解毒中药，我们在实验研究中发现这些药能够协同化疗，减少肿瘤复发转移。”

每天都吃药，对于很多患者来说不仅是较大的经济负担，也造成巨大的精神压力。陈教授强调，手术后、放化疗结束后，坚持用药1～2年很关键。“根据我们的临床经验，手术后15个月、25个月可能是相对关键的时间节点，也是复发病例出现的高峰期。如果能够抓住术后放化疗后的1～2年关键时期进行中医药干预意义重大。当然，如果患者较长时间服用中药确实有不适感，尤其是影响食欲，可以请接诊医生调整处方用药，或者服用一段时间，休息一小段时间。2年以后，可以间断性地辨证用药调理体质。”陈教授推荐采用间断性用药的方法，比如吃2～3个月中药休息1个月，每周服用5天中药，休息2天。值得一提的是，中医药治疗并不意味着不需要术后随访检查，肠镜、血液肿瘤学检测、腹部超声或CT等常规筛查定期进行，术后监测随访不可松懈。

（编辑    董 玲、周逸宁）