赵琴，费世早，方芬，曹克勇

脑卒中是目前导致患者残疾的主要病因之一，据报道，约30%的脑卒中患者出现偏瘫，主要表现为上肢运动功能障碍、动作笨拙，明显影响患者的日常生活[1]，给家庭与社会带来巨大的经济负担。因此，促进脑卒中后偏瘫患者肢体功能康复对改善其日常生活质量十分重要。近年随着康复医学技术的发展，重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）作为一种新型无创技术逐渐应用于各类神经系统疾病的治疗，其高频模式可通过增强大脑皮质的兴奋性而促进患者上肢运动功能恢复[2]。任务导向性训练是针对患者的上肢运动功能进行重复性训练，进而达到重组大脑功能的目的[3]。目前临床针对高频rTMS联合任务导向性训练在脑卒中后偏瘫患者中应用效果的研究较少。基于此，本研究旨在探讨高频rTMS联合任务导向性训练对脑卒中后偏瘫患者上肢运动功能康复效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取华东师范大学附属芜湖医院康复医学科2016年8月至2020年8月收治的脑卒中后偏瘫患者87例为研究对象。纳入标准：（1）首次发病；（2）符合《各类脑血管疾病诊断要点》[4]中的脑卒中后偏瘫诊断标准，并经颅脑CT、MRI检查确诊；（3）病情稳定，意识清楚，简易精神状态检查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）评分≥24分。排除标准：（1）合并重要器官功能障碍者；（2）合并晚期恶性肿瘤者；（3）严重精神障碍，无法顺利配合康复治疗者；（4）病程＞1年者；（5）合并癫痫、帕金森病等神经系统疾病者；（6）经改良Ashworth痉挛评定量表评定上肢肌痉挛程度＞3级者；（7）体内有金属置入物者。根据康复治疗方案不同将所有患者分为研究组45例和对照组42例。两组患者性别、年龄、病程、偏瘫位置、脑卒中类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经华东师范大学附属芜湖医院医学伦理委员会批准，患者及家属对本研究知情并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 治疗方法 患者入院后均予以脑卒中二级预防药物治疗及物理疗法，其中物理疗法主要包括Rood及Bobath技术，以体位转换性训练、抗肢体痉挛练习和舒适体位的摆放训练等为主，在此基础上，对照组患者采用任务导向性训练，主要内容包括上肢力量控制性训练、练习肢体深浅感觉、单独使用患侧手或在健侧手辅助下练习磨砂板、伸够移动物品、套弹簧圈等，同时练习洗漱、穿衣、进食、缓慢步行等日常生活自理能力。患者均在康复治疗师的引导下以正常的运动模式完成上述动作练习，康复训练的原则是以健侧的最小代偿和患侧的最大独立为准，训练时间为40 min/d，每周训练6 d，连续治疗6周。研究组患者在对照组基础上联合高频rTMS治疗，即应用经颅磁刺激机器（武汉依瑞德医疗设备有限公司生产，型号：YRD CCY-I）进行治疗，同时配备长约165 mm的“8”字形线圈，治疗期间患者取半卧位，保持舒适体位后尽量减少头部活动，而后调节刺激频率为10 Hz；取患侧前额叶背外侧皮质处进行rTMS，并于F3点处放置线圈，保持患者头皮表面与线圈中点处贴合确切，在10 Hz的刺激频率下刺激5 s，强度大小为80%静息运动阈值，每次刺激间隔25 s，治疗频率为1次/d，20 min/次，共2 000个脉冲，每周治疗5 d，连续治疗6周。患者出院后均采用电话形式随访1年，并叮嘱患者按时复诊。

1.3 观察指标 （1）采用简化Fugl-Meyer运动功能评分法-上肢部分（Fugl-meyer Assessment of Upper Extremity，FMAUE）[5]评估两组患者治疗前、治疗后6周及出院后3、6、12个月上肢运动功能，量表内容包括上肢反射活动、屈伸肌共同运动、分离运动、正常反射活动共33个条目，每个条目均采用3级评分法（0～2分），分值越高表明患者上肢运动功能越好。（2）采用Wolf运动功能测试（Wolf Motor Function Test，WMFT）[3]评估两组患者治疗前、治疗后6周及出院后3、6、12个月上肢功能性训练情况，测试内容包括9个功能性条目和6个上肢运动任务条目，均采用6级评分法（0～5分），分值越高表明患者功能性训练效果越好。（3）采用改良 Barthel指数（modified Barthel Index，MBI）量表[6]评估两组患者治疗前、治疗后6周及出院后3、6、12个月日常生活能力，量表内容包括进食、洗澡、个人卫生、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、转移、行走、轮椅操作、上下楼梯，总分为100分，分数越高表明患者日常生活能力越好。

1.4 统计学方法 应用SPSS 26.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示，组间比较采用成组t检验，重复测量数据采用双因素重复测量方差分析，组内不同时间点比较采用单因素方差分析，组内两两比较采用LSD-t检验，组间两两比较采用成组t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 FMA-UE评分 时间与治疗方法在FMA-UE评分上存在交互作用（P＜0.05）；时间、治疗方法在FMA-UE评分上主效应均显著（P＜0.05）。研究组患者治疗后6周及出院后3、6、12个月FMA-UE评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗后6周及出院后3、6、12个月FMA-UE评分分别高于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前、治疗后6周及出院后3、6、12个月FMAUE评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of FMA-UE score before treatment，at 6 weeks after treatment and at 3，6，12 months after discharge between the two groups

表2 两组患者治疗前、治疗后6周及出院后3、6、12个月FMAUE评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of FMA-UE score before treatment，at 6 weeks after treatment and at 3，6，12 months after discharge between the two groups

注：a表示与对照组比较，P＜0.05；b表示与本组治疗前比较，P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后6周 出院后3个月 出院后6个月 出院后12个月对照组 42 33.59±7.09 39.05±6.98b 44.29±7.85b 46.03±8.12b 49.16±9.03b研究组 45 32.97±6.27 45.97±7.04ab 52.36±8.29ab 55.39±9.13ab59.34±10.34ab F 值 F交互=28.313，F时间=72.147，F组间=66.141 P值 P交互＜0.001，P时间＜0.001，P组间＜0.001

2.2 WMFT评分 时间与治疗方法在WMFT评分上存在交互作用（P＜0.05）；时间、治疗方法在WMFT评分上主效应均显著（P＜0.05）。研究组患者治疗后6周及出院后3、6、12个月WMFT评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗后6周及出院后3、6、12个月WMFT评分分别高于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前、治疗后6周及出院后3、6、12个月WMFT评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of WMFT score before treatment，at 6 weeks after treatment and at 3，6，12 months after discharge between the two groups

表3 两组患者治疗前、治疗后6周及出院后3、6、12个月WMFT评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of WMFT score before treatment，at 6 weeks after treatment and at 3，6，12 months after discharge between the two groups

注：a表示与对照组比较，P＜0.05；b表示与本组治疗前比较，P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后6周 出院后3个月 出院后6个月 出院后12个月对照组 42 41.59±8.97 48.63±7.81b 52.36±12.13b 56.39±10.34b 60.10±10.34b研究组 45 40.65±8.63 55.36±11.36ab 59.36±13.06ab 62.36±11.36ab68.31±11.97ab F值 F交互=30.234，F时间=69.031，F组间=61.206 P值 P交互＜0.001，P时间＜0.001，P组间＜0.001

2.3 MBI量表评分 时间与治疗方法在MBI量表评分上存在交互作用（P＜0.05）；时间、治疗方法在MBI量表评分上主效应均显著（P＜0.05）。研究组患者治疗后6周及出院后3、6、12个月MBI量表评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗后6周及出院后3、6、12个月MBI量表评分分别高于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前、治疗后6周及出院后3、6、12个月MBI量表评分比较（±s，分）Table 4 Comparison of MBI Scale score before treatment，at 6 weeks after treatment and at 3，6，12 months after discharge between the two groups

表4 两组患者治疗前、治疗后6周及出院后3、6、12个月MBI量表评分比较（±s，分）Table 4 Comparison of MBI Scale score before treatment，at 6 weeks after treatment and at 3，6，12 months after discharge between the two groups

注：a表示与对照组比较，P＜0.05；b表示与本组治疗前比较，P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后6周 出院后3个月 出院后6个月 出院后12个月对照组 42 41.59±8.09 48.49±7.14b 55.31±6.13b 59.31±9.82b 64.33±9.82b研究组 45 39.87±7.95 53.54±7.69ab60.39±8.31ab67.63±10.31ab78.39±11.63ab F值 F交互=37.536，F时间=70.216，F组间=60.234 P值 P交互＜0.001，P时间＜0.001，P组间＜0.001

3 讨论

近年随着我国人口老龄化进程加剧，脑卒中发病率逐年增加，已成为严重威胁我国中老年人群身体健康的重要疾病[7-8]。尽管目前我国脑卒中的介入、溶栓治疗水平明显提高，但仍有超过70%的脑卒中患者遗留不同程度的功能障碍，严重影响其日常生活[9]。目前临床常推荐康复治疗来尽量恢复脑卒中后偏瘫患者的运动功能[3]。从脑卒中后偏瘫患者整体康复进程来看，患者上肢功能康复较下肢困难，不仅耗时长、花费大，且治疗效果有限，因此临床常将下肢功能恢复作为康复的重点，而忽略了上肢功能的恢复，进而影响了治疗效果。有报道显示，30%～66%的脑卒中后偏瘫患者发病后6个月仍存在上肢功能障碍，其中60%的患者表现为手部感觉或运动障碍[10]。

脑卒中后偏瘫的发病机制是以双侧大脑半球间的竞争和习惯性废用为主。近年随着神经功能可塑性理念的提出，脑卒中后偏瘫患者的康复治疗越来越重要[11]。任务导向性训练包括运动功能、预见性调节肢体动作、认知功能、运动准备的训练及运动策略的选择等，该训练重视患者与周围环境间的感知，选择其日常生活中常用的动作进行重复性训练，以最经济、有效的方式促进患者肢体功能恢复，提高其日常生活能力[12]。本研究结果显示，对照组患者治疗后6周FMAUP、WMFT、MBI量表评分分别高于本组治疗前，与王月丽等[9]研究结果类似，但该研究并未对出院患者进行随访，而本研究对出院患者进行了为期1年的随访，结果显示，对照组患者出院后3、6、12个月FMA-UP、WMFT、MBI量表评分分别高于本组治疗前，表明任务导向性训练能够从多方面提高脑卒中后偏瘫患者功能性训练效果，促进上肢运动功能恢复，进而提高其日常生活能力。

rTMS是近年逐渐发展起来的一种电生理技术，能够持续调节患者大脑皮质的兴奋性，目前已广泛应用于各类神经系统疾病的治疗，并取得了明显效果。李益民等[13]研究表明，高频rTMS能够改善精神分裂症患者的阴性症状及精神症状，且安全性较高。另有研究表明，采用高频rTMS治疗脑卒中患者可明显改善其上肢捏力、运动及认知感觉功能，其效果优于常规康复治疗[14-15]。不同频率rTMS对大脑皮质的调节作用存在差异，低频rTMS指刺激频率＜1 Hz，可抑制患侧大脑半球的兴奋性，降低患侧大脑半球经胼胝体的抑制作用，继而间接增强患侧大脑皮质的兴奋性。而频率≥1 Hz为高频rTMS，可直接增强患侧大脑半球兴奋性，进而促进肢体功能康复。本研究结果显示，研究组患者治疗后6周及出院后3、6、12个月FMA-UP、WMFT、MBI量表评分高于对照组，表明高频rTMS联合任务导向性训练可有效提高脑卒中后偏瘫患者的功能性训练效果，促进上肢运动功能恢复，进而提高其日常生活能力，分析原因可能为：（1）高频rTMS能够有效促进脑卒中后偏瘫患者大脑皮质和皮质下神经元发生可塑性改变，结合功能性运动训练可较好地修复患者受损的神经元，继而提高患侧运动功能[16]；（2）高频rTMS除可增强大脑皮质的兴奋性外，还可刺激躯体感觉皮质区域，降低患者触觉阈值，提高辨别能力，进而促进上肢感觉功能恢复[17]；（3）高频rTMS能够促进脑代谢，加快脑血流速度，抑制细胞程序性凋亡，提高神经递质的传导速度[18-21]，进而增强肢体感觉功能。

综上所述，高频rTMS联合任务导向性训练能够有效提高脑卒中后偏瘫患者的功能性训练效果，促进上肢运动功能恢复，进而提高患者的日常生活能力。但本研究为单中心研究，且纳入样本量有限、观察指标较少，且未对比分析其远期疗效，今后还需进行大样本量、多中心研究进一步证实本结论。

作者贡献：赵琴进行文章的构思与设计，撰写、修订论文，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理；费世早进行研究的实施与可行性分析；方芬进行数据收集、整理、分析；曹克勇进行结果分析与解释。

本文无利益冲突。