王雪静，梅玲，张转，张海霞

老年高血压是一种多发的心血管疾病，据报道，老年人群中高血压发病率达52.6%[1]。有研究显示，老年高血压患者血管血流量减少会引起心肌微血管病变或心肌损伤等心血管事件[2]。尽管临床上已有相关生物学指标来预估老年高血压患者是否发生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），但老年高血压患者非心脏手术围术期MACE的发生风险仍较高[3]。目前，临床上需要对老年高血压患者非心脏手术围术期MACE发生情况进行个体化精准预测，而列线图模型可通过整合多因素Logistic回归分析确定的危险因素，个体化精准预测某类不良事件发生情况[4-5]。因此，本研究基于老年高血压患者非心脏手术围术期发生MACE的危险因素来构建相应的列线图模型，以期为个体化防治老年高血压患者非心脏手术围术期MACE提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年3月至2021年1月扬州大学附属医院收治的择期进行非心脏手术的老年高血压患者244例为研究对象，其年龄60～85岁，平均（69.0±8.6）岁。本研究中所有患者行腹部手术，且术前按医嘱服用降压药以控制血压。纳入标准：（1）符合《中国高血压防治指南（2009年基层版）》[6]中关于老年高血压的诊断标准；（2）具有语言交流能力；（3）麻醉方式为气管插管静吸复合全身麻醉；（4）家属签署知情同意书。排除标准：（1）伴有继发性高血压或高血压急症者；（2）伴有恶性肿瘤或近期发生感染性疾病者；（3）合并先天性心脏病者。根据患者非心脏手术围术期MACE发生情况，将其分为MACE组（58例）和非MACE组（186例）。术中和术后30 d内发生的不稳定型心绞痛、心肌缺血、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、恶性心律失常、严重高血压、心源性死亡定义为非心脏手术围术期MACE[7-8]。本研究经扬州大学附属医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 临床资料收集 收集患者临床资料，包括年龄、性别、左心室射血分数、吸烟史（每天吸烟≥1支，连续超过3个月定义为有吸烟史）、高血压分级、病程、ST段压低情况、代谢当量（metabolic equivalent，METs）、术中输入浓缩红细胞量、手术时间、糖尿病发生情况、脑血管病发生情况、冠心病发生情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件处理数据。计量资料均符合正态分布，以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；老年高血压患者非心脏手术围术期发生MACE的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析；将确定的影响因素引入R 3.6.3软件及rms程序包，构建预测老年高血压患者非心脏手术围术期MACE发生风险的列线图模型；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线以评估该列线图模型的区分度，采用校准曲线与Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评估其一致性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年高血压患者非心脏手术围术期发生MACE影响因素的单因素分析 MACE组年龄≥70岁、高血压分级≥3级、ST段压低≥0.05 mV、METs≤4、有冠心病者所占比例高于非MACE组，病程长于非MACE组，术中输入浓缩红细胞量多于非MACE组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组性别、吸烟史、手术时间及左心室射血分数≤50%、有糖尿病、有脑血管病者所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 老年高血压患者非心脏手术围术期发生MACE影响因素的单因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors of MACE during perioperative period of non-cardiac surgery in elderly patients with hypertension

2.2 老年高血压患者非心脏手术围术期发生MACE影响因素的多因素Logistic回归分析 以老年高血压患者非心脏手术围术期MACE发生情况为因变量（赋值：未发生=0，发生=1），以单因素分析中有统计学差异的指标——年龄（赋值：60～69岁=0，≥70岁=1）、高血压分级（赋值：1～2级=0，≥3级=1）、病程（赋值：实测值）、ST段压低≥0.05 mV情况（赋值：否=0，是=1）、METs（赋值：＞4=0，≤4=1）、术中输入浓缩红细胞量（赋值：实测值）、冠心病发生情况（赋值：无=0，有=1）为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，高血压分级、ST段压低≥0.05 mV、术中输入浓缩红细胞量、冠心病是老年高血压患者非心脏手术围术期发生MACE的影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 老年高血压患者非心脏手术围术期发生MACE影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of MACE during perioperative period of non-cardiac surgery in elderly patients with hypertension

2.3 老年高血压患者非心脏手术围术期MACE发生风险列线图模型的建立 基于多因素Logistic回归分析结果（高血压分级、ST段压低≥0.05 mV情况、术中输入浓缩红细胞量、冠心病），构建预测老年高血压患者非心脏手术围术期MACE发生风险的列线图模型，见图1。各因素对老年高血压患者非心脏手术围术期发生MACE的影响程度以分值形式呈现，高血压分级≥3级为26分；ST段压低≥0.05 mV为18分；术中输入浓缩红细胞量每增加50 ml，评分增加12.5分；冠心病为14.5分。各评分相加为患者总分，于总分处做垂线，对应的预测概率即为该患者非心脏手术围术期MACE发生率。

图1 老年高血压患者非心脏手术围术期MACE发生风险列线图模型Figure 1 Nomogram model of MACE risk during perioperative period of non-cardiac surgery in elderly patients with hypertension

图2 列线图模型预测老年高血压患者非心脏手术围术期发生MACE的ROC曲线Figure 2 ROC curve of MACE during perioperative period of non-cardiac surgery in elderly patients with hypertension predicted by nomogram model

2.4 老年高血压患者非心脏手术围术期MACE发生风险列线图模型的验证 列线图模型预测老年高血压患者非心脏手术围术期发生MACE的曲线下面积为0.825〔95%CI（0.766，0.884）〕，见图2。列线图模型预测老年高血压患者非心脏手术围术期MACE发生风险的校准曲线与实际曲线基本吻合，且Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示，χ2=8.958、P=0.346，见图3。至出现神经并发症或肾衰竭[15]。

图3 列线图模型预测老年高血压患者非心脏手术围术期MACE发生风险的校准曲线Figure 3 Calibration curve of nomogram model in predicting the risk of MACE during perioperative period of non-cardiac surgery in elderly patients with hypertension

3 讨论

据统计，全球每年约有2亿人接受非心脏手术，且在术后30 d内发生MACE的患者达1 000万例[9]。手术和麻醉可引起交感神经系统兴奋、血流动力学紊乱、高凝状态及炎症等，其均可能引发MACE[10]。因此，临床上需要探索一种模型来预测老年高血压患者非心脏手术围术期MACE发生风险。

本研究结果显示，老年高血压患者非心脏手术围术期MACE发生率为23.8%（58/244），高于ÇETIN等[11]报道的高血压患者长期随访期间MACE发生率（约为20.70%），可能与研究区域及样本来源不同有关。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，高血压分级、ST段压低≥0.05 mV情况、术中输入浓缩红细胞量、冠心病是老年高血压患者非心脏手术围术期发生MACE的影响因素。杨婷等[12]研究显示，高血压可能会导致冠状动脉管腔缩小，引起全血管重塑，同时血管阻力增大可引起血流动力学降低，最终诱发冠状动脉粥样硬化，增加高血压患者心血管事件发生风险。有研究显示，高血压患者术前检查若表现为ST段压低≥0.05 mV，表示其冠状动脉粥样硬化程度较为严重[13]。丁延龄等[14]研究显示，有冠心病史、ST段压低及术中输入浓缩红细胞量是高血压患者非心脏手术围术期发生心脏事件的危险因素。有研究显示，高血压分级≥3级患者若围术期血压控制不佳，舒张压≥110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），则易引发各种心脏疾病，甚

目前，已有研究证实，列线图模型可用于预测ST段抬高型心肌梗死患者术后MACE发生风险[13]。本研究基于多因素Logistic回归分析结果（高血压分级、ST段压低≥0.05 mV情况、术中输入浓缩红细胞量、冠心病），构建了预测老年高血压患者非心脏手术围术期MACE发生风险的列线图模型，有利于直观地分析各危险因素对MACE发生风险的影响，从而筛选高风险患者并进行个体化预防。针对列线图模型所示的老年高血压患者非心脏手术围术期发生MACE的危险因素，应加强患者的防范意识，以降低非心脏手术围术期MACE发生率。此外，本研究结果显示，列线图模型预测老年高血压患者非心脏手术围术期发生MACE的曲线下面积为0.825〔95%CI（0.766，0.884）〕，提示该列线图模型的区分度较好；列线图模型预测老年高血压患者非心脏手术围术期MACE发生风险的校准曲线与实际曲线基本吻合，且Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示，χ2=8.958、P=0.346，提示该列线图模型的一致性较好，具有一定的临床应用价值。

本研究尚存在一定局限性：（1）本研究为回顾性研究，在数据收集和分析上可能存在一定偏倚。（2）本研究为单中心研究，模型预测的验证是内部验证，仍需要多中心、大样本量的研究进一步验证本研究结论，同时需要进行外部验证，以提高列线图模型的适用性。

综上所述，高血压分级、ST段压低≥0.05 mV情况、术中输入浓缩红细胞量、冠心病是老年高血压患者非心脏手术围术期发生MACE的影响因素，本研究基于以上4项影响因素构建的老年高血压患者非心脏手术围术期MACE发生风险列线图模型的区分度和一致性均较好，为临床预测老年高血压患者非心脏手术围术期MACE发生风险及制定针对性的个体化防治措施提供了参考。

作者贡献：王雪静、张海霞进行文章的构思与设计、结果的分析与解释，撰写论文，负责文章的质量控制及审校；张海霞进行研究的实施与可行性分析、统计学处理、论文的修订，对文章整体负责、监督管理；王雪静、梅玲、张转、张海霞进行数据收集；王雪静进行数据整理。

本文无利益冲突。