周苗，郭晓岚

心血管疾病是目前临床患病人数较多的慢性病之一，其中急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）发病率高达（4.5～5.5）/万[1-2]，且致死率也较高，严重影响患者的身心健康，临床首选经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）[3]。手术是住院患者产生心理问题的应激源之一，而心理问题也会一定程度影响患者的疗效及预后[4]。研究表明，AMI患者较易出现焦虑、恐惧情绪，进而诱发“双心疾病”[5]。因此，双心护理对AMI术后患者至关重要。认知行为疗法是一种心理疗法，通过纠正患者的错误认知、重建正确认知来缓解抑郁、焦虑等负性情绪[6]，是目前临床改善患者心理健康的首选治疗方式[7]。本研究旨在探讨以认知行为疗法为主的双心护理在AMI术后焦虑患者中的应用效果，以期为改善AMI患者的身心健康提供思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法，选取2020年2月至2021年2月空军军医大学第二附属医院心血管内科收治的PCI后焦虑的AMI患者100例。纳入标准：（1）符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[8]中的AMI诊断标准：血清肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）水平升高和/或降低，且至少有1次检测值高于第99百分位的参考范围上限值；伴有急性心肌缺血症状；出现新的缺血性心电图改变；影像学检查显示新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常；冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检结果显示冠状动脉血栓形成。（2）符合PCI指征，且术后病情稳定，预计住院时间为5 d左右。（3）年龄≥18岁。（4）意识清楚，可正常交流。（5）焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）评分≥50分。（6）患者对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：（1）近期发生重大生活事件者；（2）合并严重原发性重要脏器疾病及有严重并发症者；（3）既往有精神疾病并服用精神类药物治疗者。剔除及脱落标准：未能按照研究设计完成调查者。按照住院顺序将患者分为对照组和干预组，各50例。两组患者性别、年龄、文化程度、家庭月收入、婚姻状况、PCI史、支架植入数目、吸烟率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经空军军医大学第二附属医院伦理委员会审核批准。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法 成立研究小组，包括心内科医生1名、精神科医生1名、心理治疗师1名、心脏康复治疗师1名、病区护士2名，由小组成员共同讨论、制定以认知行为疗法为主的双心护理方案。再由心内科医生与心脏康复治疗师负责患者病情的评估与康复指导，精神科医生与心理治疗师负责对患者进行心理指导与支持治疗，并对实施方案的病区护士进行培训。其中对照组患者采用常规护理模式，由责任护士进行疾病基础护理、常规护理，每日健康教育及心理疏导，主要内容包括病情观察、用药护理、术后护理、院前宣教等，并给予心理安慰及鼓励，消除其恐惧感。干预组患者在对照组基础上接受以认知行为疗法为主的双心护理，即以认知行为疗法为理论[9]，结合双心医学理念[10]进行双心护理，其中认知行为疗法旨在纠正患者对疾病及心理问题的错误认知，指导其正确掌握AMI相关知识、心脏康复过程及重要性、焦虑原因等；双心护理是根据患者需求制定针对性的心理指导和心脏康复方案，分为认知与行为两大模块5个阶段。干预条件：患者处于安静状态；干预地点为病房，并保持病房安静；干预过程中可选择轻音乐，使患者处于放松状态。干预时间为30～40 min/次，干预组双心护理方案见表2。

表2 以认知行为疗法为主的双心护理方案Table 2 Plan of double heart nursing based on cognitive behavioral therapy

1.3 观察指标

1.3.1 一般资料收集 采用医院自制的一般资料调查问卷调查患者的一般资料，包括性别、年龄、文化程度、家庭月收入、婚姻状况、PCI史、支架植入数目、吸烟情况。

1.3.2 SAS评分 采用SAS评价患者干预前后焦虑程度，量表包括20个条目，采用4级评分法（1～4分）进行评估，将没有或很少时间焦虑记1分，少量时间焦虑记2分，相当多的时间焦虑记3分，大部分或全部时间焦虑记3分[11]，将总分≥50分视为存在焦虑。

1.3.3 阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS）评分采用AIS评价患者干预前后睡眠质量，量表内容包括入睡时间、夜间苏醒、总睡眠时间等8个条目，采用4级评分法（0～3分）进行评估，将总分＜4分视为无睡眠障碍，4～6分视为疑似失眠，＞6分视为失眠[12]。

1.3.4 心功能指标 分别于干预前后采集患者晨起空腹静脉血2 ml，应用瑞普干式定量分析仪（91001）采用免疫荧光法检测N末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）水平，具体操作按照RAMP NT-proBNP试剂盒说明书进行。应用飞利浦IU22型多功能彩色超声诊断仪检测患者左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.3.5 6 min步行距离（6 minutes walking distance，6MWD）分别于干预前后采用6 min步行试验（6 minutes walking test，6MWT）评估患者运动耐量。操作过程：在平坦的地面划一30 m直线，两端各置一把座椅，指导患者沿直线尽可能快速行走6 min后停止，测量其步行距离[13-14]。

1.3.6 护理满意度 采用问卷调查形式调查患者护理满意度，调查内容包括疾病相关知识掌握、护理人员服务态度及护理措施等，将问卷得分＞80分为非常满意，60～80分为满意，＜60分为不满意。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。双侧检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 SAS评分、AIS评分 两组患者干预前SAS评分、AIS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预组患者干预后SAS评分、AIS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后SAS评分、AIS评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of scores of SAS and AIS before and after intervention between the two groups

表3 两组患者干预前后SAS评分、AIS评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of scores of SAS and AIS before and after intervention between the two groups

注：SAS=焦虑自评量表，AIS=阿森斯失眠量表

组别 例数 SAS评分 AIS评分干预前 干预后 干预前 干预后对照组 50 54.92±3.41 53.28±5.44 6.28±1.44 5.74±1.04干预组 50 55.00±3.80 49.68±2.24 6.12±1.18 3.14±1.03 t值 0.110 4.327 0.608 12.521 P值 0.908 ＜0.001 0.545 ＜0.001

2.2 心功能指标 两组患者干预前NT-proBNP水平、LVEF比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预组患者干预后NT-proBNP水平低于对照组，LVEF高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者干预前后心功能指标比较（±s）Table 4 Comparison of cardiac function indexes before and after intervention between the two groups

表4 两组患者干预前后心功能指标比较（±s）Table 4 Comparison of cardiac function indexes before and after intervention between the two groups

注：NT-proBNP=N末端脑钠肽前体，LVEF=左心室射血分数

组别 例数 NT-proBNP（ng/L） LVEF（%）干预前 干预后 干预前 干预后对照组 50 487.1±124.8 469.7±2.2 54.7±4.0 57.8±4.1干预组 50 476.9±154.4 286.3±5.4 54.1±5.8 68.3±5.9 t值 0.363 220.433 0.552 10.396 P值 0.717 ＜0.001 0.583 ＜0.001

2.3 6MWD 两组患者干预前6MWD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预组患者干预后6MWD长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者干预前后6MWD比较（±s，m）Table 5 Comparison of 6MWD before and after intervention between the two groups

表5 两组患者干预前后6MWD比较（±s，m）Table 5 Comparison of 6MWD before and after intervention between the two groups

组别 例数 干预前 干预后对照组 50 264.1±19.3 354.0±24.5干预组 50 257.8±22.4 450.9±25.8 t值 1.512 19.259 P值 0.134 ＜0.001

2.4 护理满意度 干预组患者护理满意度优于对照组，差异有统计学意义（u=3.444，P＜0.001），见表6。

表6 两组患者护理满意度〔n（%）〕Table 6 Nursing satisfaction of the two groups

3 讨论

AMI患者发病急、病情重，加之术前心理准备时间短，因此较易出现心理问题，以焦虑最为常见[15-16]。研究表明，10%～40%的心血管疾病患者存在焦虑、恐惧等心理问题，其中高达70%的患者存在焦虑[17]。当患者躯体疾病得到治疗后，其不良情绪仍存在，会影响其预后，因此对于患者的心理干预迫在眉睫。认知行为疗法旨在改变患者错误认知及不良情绪和行为，是双心医学的重要组成部分，双心医学不同于既往的医学模式仅关注患者躯体疾病，而忽视心理问题，其是在治疗躯体疾病的同时对患者的心理问题进行评价及干预[18-19]，最终使患者处于身心健康的状态。

AMI患者多因手术应激或环境改变而表现为入睡困难、多梦易醒，加之身体不适及其对疾病、手术的恐惧，导致睡眠质量差，不利于疾病恢复[20-21]，药物治疗失眠疗效虽明显，但不良反应较多，故多数患者采用非药物治疗[22-23]。一项研究表明，催眠音乐疗法可有效改善功能性消化不良伴焦虑性失眠患者的睡眠状态，提高其睡眠质量[24]。而在就医过程中，引导患者正确认知自身疾病有助于缓解其焦虑、紧张情绪[25]。本研究干预组的干预方案包括指导患者正确识别错误认知，培养积极思维，讲解对抗消极思维的方法，指导患者制定目标与计划，并能够有效调节焦虑情绪，结果显示，干预组患者干预后SAS评分低于对照组，与易朝晖等[20]研究结果一致，表明以认知行为疗法为主的双心护理可通过提高AMI术后焦虑患者对疾病的认知水平，进而缓解其焦虑情绪。与其他评估睡眠质量的相关量表相比，AIS内容少、评估耗时短，可行性高，可减轻患者负担[26]。本研究干预组患者的干预方案包括讲解睡眠管理方法，给予放松训练指导及音乐疗法，使患者身心放松，结果显示，干预组患者干预后AIS评分低于对照组，表明以认知行为疗法为主的双心护理可有效改善AMI术后焦虑患者的睡眠质量。

NT-proBNP在稳定性、抗干扰能力等方面具有一定优势，在心力衰竭的鉴别诊断、风险评级、疗效评估及预后判断上具有重要意义。LVEF是指每搏输出量占左心室舒张末期容量的百分比，与心肌收缩力有关，若LVEF＜50%则考虑心功能不全[27]。因此，NT-proBNP、LVEF被广泛用于评价心功能。6MWT不仅是一种简便可行的运动耐量测试，也是用于评估AMI后心脏及运动耐量的方式[28]。本研究结果显示，干预组患者干预后NT-proBNP水平低于对照组，LVEF高于对照组，6MWT长于对照组，与李玉东[29]研究结果一致，表明以认知行为疗法为主的双心护理可有效改善AMI术后焦虑患者的心功能，提高运动耐量，提示医护人员需要多关注患者的心脏康复，从而改善患者的心功能。此外，干预组患者护理满意度优于对照组，表明以认知行为疗法为主的双心护理可有效提高AMI术后焦虑患者的护理满意度。

综上所述，以认知行为疗法为主的双心护理可有效缓解AMI术后焦虑患者的焦虑情绪，改善心功能，进而提高睡眠质量、运动耐量及护理满意度。但本研究为单中心研究，纳入样本量较小、观察指标较少，今后还需要更大样本量、更多观察指标的多中心研究进一步证实本研究结论。

作者贡献：郭晓岚进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理；周苗进行数据的收集、整理、分析，结果的分析与解释，并撰写、修订论文。

本文无利益冲突。