陈晨，陈园园，刘欣怡，尚星辰，祝娉婷

冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是一种血运重建技术，可解决病变冠状动脉供血范围内的心肌缺血问题。急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是CABG常见的严重并发症之一[1]，发生率为5%～45%[2-3]，除可延长患者ICU入住时间及总住院时间外，还会增加患者住院死亡风险[4-5]。因此，早期总结CABG患者并发AKI的危险因素对识别高危人群并制定干预措施具有重要意义。基于此，本研究采用Meta分析法探讨CABG患者并发AKI的影响因素，以期为预防CABG患者并发AKI提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1）研究类型：国内外发表的队列研究或病例对照研究；（2）研究对象：年龄≥18岁的行CABG的患者；（3）病例组为CABG后并发AKI患者，对照组为CABG后未并发AKI患者；（4）语种为中文或英文。排除标准：（1）重复发表文献；（2）会议论文、综述、述评等非队列研究或随机对照研究；（3）数据有误、无法提取数据资料的文献；（4）无法获取全文的文献。

1.2 检索策略 计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library及中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、中国生物医学文献数据库，检索时限为建库至2021年6月。采取主题词和自由词相组合的方式检索CABG患者并发AKI影响因素的相关文献，其中英文检索词包括coronary artery bypass、coronary artery bypass*、coronary artery bypass surgery、aortocoronary bypass、coronary bypass grafting、coronary artery bypass grafting、CABG、acute kidney injury、acute kidney injur、acute renal injur*、acute renal insufficienc*、acute kidney insufficienc*、acute renal failure、acute kidney failure、risk factors、health correlates、risk score、risk factor score、population at risk、predictor、relevant factor、associate factor；中文检索词包括冠状动脉旁路移植术、冠脉旁路移植术、冠状动脉搭桥术、冠脉搭桥术、急性肾损伤、急性肾功能损伤、急性肾功能不全、急性肾损害、危险因素、影响因素、相关因素、预测因素。

1.3 文献筛选、资料提取及质量评价 由两位研究者按照文献纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料并评价纳入文献的方法学质量。如遇分歧，则交由第三方裁决。资料提取内容包括：（1）纳入文献的基本特征：第一作者、发表年份、地区、研究类型、诊断方法、样本量。（2）纳入文献的观察指标：一般因素〔年龄、性别、体质指数（body mass index，BMI）、吸烟史〕、客观指标〔纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）分级及术前左心室射血分数、血肌酐（serum creatinine，Scr）水平、估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、欧洲心血管手术危险因素评分系统（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE）评分、白蛋白水平、血红蛋白水平〕、疾病类型〔心肌梗死、高血压、高脂血症、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、卒中、周围血管病、脑血管疾病、左主干病变、糖尿病〕、手术因素〔急诊手术、输血、主动脉阻断时间、主动脉内球囊反搏术（intra-aortic balloon pump，IABP）、旁路移植数量、机械通气时间、体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）时间、ICU入住时间。（3）采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）评估纳入文献的方法学质量，将NOS总分≥6分视为高质量文献[6]。

1.4 统计学方法 采用RevMan 5.3统计学软件进行数据处理。计量资料以均数差（mean difference，MD）或标准化均数差（standardized mean difference，SMD）及95%置信区间（confidence interval，CI）表示；计数资料以比值比（odd ratio，OR）及95%CI表示。纳入研究的异质性分析采用Q检验，同时结合I2定量判断异质性的大小。采用固定效应模型进行Meta分析，以P＜0.1，I2＞50%表示各文献间有统计学异质性，则进一步采用随机效应模型进行Meta分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。采用漏斗图分析纳入相关指标的文献是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选结果、基本特征及质量评价 初步检索获得文献1 519篇，经过逐层筛选，最终纳入25篇文献[5，7-30]，包含16 035例患者，其中对照组11 959例，病例组4 076例。文献NOS评分均≥6分，文献质量较高。文献筛选流程见图1，纳入文献的基本特征及质量评价结果见表1。

图1 文献筛查流程图Figure 1 Flow chart of literature searching and screening

表1 纳入文献的基本特征及NOS评分Table 1 Basic characteristics of the included literature and NOS score

2.2 Meta分析结果 固定效应模型结果显示，报道年龄、男性占比、吸烟史、NYHA分级≥Ⅲ级者占比、心肌梗死发生率、高血压发生率、高脂血症发生率、COPD发生率、卒中发生率、周围血管病发生率、脑血管疾病发生率、左主干病变发生率、急诊手术者占比的各文献间无统计学异质性（P＞0.05）；报道BMI、左心室射血分数、Scr水平、eGFR、EuroSCORE评分、白蛋白水平、血红蛋白水平、糖尿病发生率、输血率、主动脉阻断时间、IABP治疗率、旁路移植数量、机械通气时间、CPB时间、ICU入住时间的各文献间有统计学异质性（P＜0.05），进一步采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，两组患者年龄、BMI、Scr水平、eGFR、EuroSCORE评分、血红蛋白水平、心肌梗死发生率、高血压发生率、高脂血症发生率、COPD发生率、卒中发生率、糖尿病发生率、急诊手术者占比、输血率、主动脉阻断时间、IABP治疗率、旁路移植数量、机械通气时间、CPB时间、ICU入住时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 CABG患者发生AKI影响因素的Meta分析Table 2 Meta-analysis of influencing factors of AKI in patients with CABG

2.3 发表偏倚 针对报道年龄、男性占比、BMI、左心室射血分数、Scr水平、心肌梗死发生率、高血压发生率、糖尿病发生率、急诊手术者占比、IABP治疗率、CPB时间的文献（均≥10篇）分别绘制漏斗图，结果显示，数据点基本对称均匀，且所有数据点分布于漏斗图内部，提示上述文献的发表偏倚较小。

3 讨论

AKI是CABG常见的严重并发症之一，明确CABG患者并发AKI的危险因素对早期识别高危人群并进行干预具有重要意义。本Meta分析纳入文献的NOS评分均≥6分，文献质量均较高。研究表明，老年患者的肾功能存在不同程度的下降，加之对手术耐受性较差，故较易并发AKI[31]。随着年龄的增加，老年人机体抵抗力出现不同程度的下降，且多数伴随多种基础疾病，服药种类较多，较易引发肾小球硬化、机体代谢能力下降，进而导致肾损伤发生风险增高。此外，肥胖患者多存在肾小球肥大和局灶性节段性肾小球硬化，过度激活肾素-血管紧张素系统，导致肾脏血流动力学改变，进而增加肾损伤发生风险[32]。本Meta分析结果显示，两组患者年龄、BMI比较差异有统计学意义，提示年龄、BMI可能是CABG患者并发AKI的影响因素。

本Meta分析结果显示，两组患者Scr水平、eGFR、EuroSCORE评分、血红蛋白水平比较差异有统计学意义，提示Scr水平、eGFR、EuroSCORE评分、血红蛋白水平可能是CABG患者并发AKI的影响因素。Scr、eGFR是反映肾功能的重要指标。有研究表明，CABG患者术前Scr水平越高，其术后AKI发生风险越高[4]，且eGFR也是AKI的影响因素[33]。肾功能损伤会降低肾脏的缺血耐受性，而CABG也会导致机体肾血流分布不均，增加肾血管阻力，改变肾脏灌注，进而导致AKI发生风险增大。EuroSCORE是临床针对心血管手术危险因素的评分系统，具有可量化、客观、简便等特点。血红蛋白可反映肾小管的损伤程度。KELLER[34]研究表明，血红蛋白越低，AKI发生风险越高。目前临床关于血红蛋白与AKI关系的研究较少。

本Meta分析结果显示，两组患者心肌梗死发生率、高血压发生率、高脂血症发生率、COPD发生率、卒中发生率、糖尿病发生率比较差异有统计学意义，提示心肌梗死、高血压、高脂血症、COPD、卒中、糖尿病可能是CABG患者并发AKI的影响因素。分析原因为：CABG患者常伴有多种基础疾病，心肌梗死患者存在血流动力学改变，如心排血量下降，致使各脏器的灌注随之受到影响，而肾脏对于低灌注较敏感，因此该类患者AKI发生风险较高[35]。高血压可增加肾小球被膜压力，导致肾小球纤维化和肾动脉硬化，进而激活肾素-血管紧张素系统，导致肾内血管收缩、供血不足[32]。糖尿病患者多伴随高血压、高脂血症，极易引发肾小球硬化，进而造成肾单位缺血缺氧及功能下降，从而导致AKI。COPD患者常伴有低氧血症及高碳酸血症，缺氧可反射性通过交感神经致使肾血管收缩，高碳酸血症会出现呼吸性酸中毒，引起肾血管痉挛，二者均易导致肾脏灌注减少，肾血流量减少，从而较易引发AKI[25]。卒中患者AKI发生风险较高，原因在于卒中患者脑血流量减少，可导致神经内分泌功能紊乱，促使肾素-血管紧张素分泌增加，进而致使肾脏缺血严重，进而较易发生 AKI[15]。

本Meta分析结果还显示，两组患者急诊手术者占比、输血率、主动脉阻断时间、IABP治疗率、旁路移植数量、机械通气时间、CPB时间、ICU入住时间比较差异有统计学意义，提示急诊手术、输血、主动脉阻断时间、IABP、旁路移植数量、机械通气时间、CPB时间、ICU入住时间可能是CABG患者并发AKI的影响因素。有研究表明，术中麻醉、应用血管活性药物、输入血液制品均可促进细胞因子分泌、释放，从而损坏近端肾小血管，使肾血流量减少[19]；此外，血液中的杂质易阻塞肾小管，进而影响肾小球滤过功能，从而增加AKI发生风险。CPB时间及主动脉阻断时间延长可导致全身炎症反应及缺血再灌注损伤[18]。IABP是一种机械辅助循环方法，常用于心功能较差患者的辅助治疗[35]，此类患者肾脏灌注少，易出现肾损伤。旁路移植数量越多，表明患者病变血管越多，而移植血管再通后易产生小血栓[22]，较易引发AKI。机械通气可通过改变肾脏血流动力学、神经体液及炎症递质释放等影响肾小球滤过功能，极易引发AKI，而AKI可导致肺水肿，进而延长机械通气时间[25]，造成恶性循环。

本Meta分析结果显示，年龄、BMI、Scr水平、eGFR、EuroSCORE评分、血红蛋白水平、心肌梗死、高血压、高脂血症、COPD、卒中、糖尿病、急诊手术、输血、主动脉阻断时间、IABP、旁路移植数量、机械通气时间、CPB时间、ICU入住时间可能是CABG患者并发AKI的影响因素，对后续相关研究临床指标的选择有一定的指导价值。

本文价值及局限性：

（1）本文价值：本Meta分析纳入文献数量较多，样本量较大，纳入指标多且较全面；此外，本Meta分析将纳入文献的指标进行了单因素分析，可较好地排除混杂因素，对后续相关研究临床指标的选择具有一定的指导价值。（2）本文局限性：本Meta分析仅纳入了中、英文文献，未纳入其他语种文献，且部分研究样本量较小，研究对象、急性肾损伤（AKI）诊断标准不尽相同，且部分指标相应的文献过少，未进行合并；此外，本研究仅为单因素分析，无法进行多因素分析，导致结论存在一定偏倚。因此，今后还需开展多中心、大样本量、高质量的研究进一步明确冠状动脉旁路移植术（CABG）患者并发AKI的影响因素。

作者贡献：陈晨、祝娉婷进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析；陈晨、陈园园、刘欣怡、尚星辰进行数据的收集、整理、分析，结果的分析与解释；陈晨撰写、修订论文；祝娉婷负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。