刘媛，陈露

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是临床常见的心律失常类型，随着年龄增长其发病率不断升高，高龄患者AF发病率高达23.5%[1-2]。据统计，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）发病率位居全球第四位[3-4]，且其是AF的常见病因[5]。陈静文等[6]研究表明，重度COPD患者AF发病率较非COPD患者高约4倍。有荟萃分析结果显示，老年COPD患者AF发生率及死亡率均较高[7]。近年随着我国老龄化加重，COPD合并AF患者数量不断增多，继而带来更加沉重的医疗负担[8]。因此，早期识别伴有AF高风险的老年COPD患者并积极干预具有重要的临床意义。本研究旨在探讨老年COPD患者并发AF的危险因素，并构建列线图模型，以期能早期识别伴有AF高风险的老年COPD患者。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月至2021年5月在扬州大学附属医院住院的老年COPD患者254例，均符合《慢性阻塞性肺疾病2017指南》中的COPD诊断标准[9]。根据患者是否并发AF将其分为AF组（n=39）和非AF组（n=215）。纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）病历资料完整。排除标准：（1）COPD发病前存在AF者；（2）合并严重心脏瓣膜疾病、甲状腺功能亢进、心律失常及植入心脏起搏器者。本研究经扬州大学附属医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 临床资料收集 收集患者的临床资料，包括年龄、性别、吸烟情况、饮酒情况及高血压、冠心病、心力衰竭、糖尿病、急性呼吸衰竭、肺部感染、消化道出血、脑卒中、急性心肌梗死及肾功能不全发生情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用成组t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；老年COPD患者并发AF的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析，采用R语言软件构建老年COPD患者并发AF的列线图模型；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线以评估该列线图模型对老年COPD患者并发AF的区分度，采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验验证该列线图模型对老年COPD患者并发AF的校准度。

2 结果

2.1 老年COPD患者并发AF影响因素的单因素分析非AF组和AF组患者年龄、性别及高血压、冠心病、消化道出血、肾功能不全发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；AF组患者吸烟率、饮酒率及心力衰竭、糖尿病、急性呼吸衰竭、肺部感染、脑卒中、急性心肌梗死发生率高于非AF组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 老年COPD患者并发AF影响因素的单因素分析Table 1 Univariate analysis on influencing factors of AF in elderly patients with COPD

2.2 多因素Logistic回归分析 将表1中差异有统计学意义的指标作为自变量，将是否并发AF（赋值：未并发=0，并发=1）作为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，心力衰竭、糖尿病、急性呼吸衰竭、肺部感染、脑卒中及急性心肌梗死是老年COPD患者并发AF的危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 老年COPD患者并发AF影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of AF in elderly patients with COPD

2.3 老年COPD患者并发AF的列线图模型构建及验证

基于多因素Logistic回归分析结果构建老年COPD患者并发AF的列线图模型，其中心力衰竭得分50分、糖尿病得分23分、急性呼吸衰竭得分85分、肺部感染得分50分、脑卒中得分100分、急性心肌梗死得分88分，见图1。ROC曲线分析结果显示，该列线图模型预测老年COPD患者并发AF的曲线下面积（area under curve，AUC）为0.809〔95%CI（0.752，0.865）〕，见图2。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示，列线图模型对老年COPD患者并发AF的预测值与实际值比较，差异无统计学意义（χ2= 0.716，P=0.425）。

图1 老年COPD患者并发AF的列线图模型Figure 1 Nomogram model of AF in elderly patients with COPD

图2 列线图模型预测老年COPD患者并发AF的ROC曲线Figure 2 ROC curve of nomogram model for predicting AF in elderly patients with COPD

3 讨论

本研究共纳入254例老年COPD患者，其中并发AF者39例，占15.35%。本研究结果显示，心力衰竭、糖尿病、急性呼吸衰竭、肺部感染、脑卒中、急性心肌梗死是老年COPD患者并发AF的独立危险因素。既往研究表明，高龄、男性、缺氧、吸烟是COPD患者并发AF的危险因素[7，10-11]，但本研究未发现年龄、男性、吸烟与COPD患者并发AF独立相关。

FERRARO等[12]研究发现，COPD患者并发心力衰竭时AF发生率明显升高，其原因为COPD导致机体缺氧，继而引起电解质紊乱及高碳酸血症，增加心脏负担，进而导致AF的发生。本研究结果显示，有心力衰竭的老年COPD患者并发AF的风险是无心力衰竭的老年COPD患者的4.511倍。本研究结果显示，有糖尿病的老年COPD患者并发AF的风险是无糖尿病的老年COPD患者的5.769倍。糖尿病可引起心肌重塑和心电重塑：心肌重塑可导致心肌纤维化，引起心电传导异常和折返通路形成；心电重塑可导致钙通道异常及心肌细胞内钙超载，从而诱发AF[13-14]。既往研究表明，COPD患者并发AF与急性呼吸衰竭[7]和肺炎密切有关[15-17]。本研究结果显示，有急性呼吸衰竭的老年COPD患者并发AF的风险是无急性呼吸衰竭的老年COPD患者的3.241倍，有肺部感染的老年COPD患者并发AF的风险是无肺部感染的老年COPD患者的3.684倍。其原因可能是急性呼吸衰竭、肺部感染均可引起肺动脉高压，导致心脏后负荷增加，进而引起心脏重塑；此外，二者均可导致机体缺氧，心肌细胞自律性增加，进而导致AF的发生[18]。本研究结果显示，有脑卒中的老年COPD患者并发AF的风险是无脑卒中的老年COPD患者的3.173倍，与LIAO等[19]研究结果相似。但目前脑卒中增加老年COPD患者并发AF风险的机制尚不清楚，仍有待进一步研究探讨。心肌梗死并发心律失常是临床常见病，部分患者表现为AF。窦房结、房室结缺血后其自律性下降，心房肌自律性增加，极易发生AF[20]。本研究结果显示，有急性心肌梗死的老年COPD患者并发AF的风险是无急性心肌梗死的老年COPD患者的4.539倍，与HUANG等[7]研究结果一致。

本研究基于上述危险因素构建老年COPD患者并发AF的列线图模型，ROC曲线分析结果显示，该列线图模型预测老年COPD患者并发AF的AUC为0.809〔95%CI（0.752，0.865）〕；Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示，该列线图模型对老年COPD患者并发AF的预测值与实际值比较无统计学意义，表明该列线图模型对老年COPD患者并发AF的区分度及校准度良好。

综上所述，心力衰竭、糖尿病、急性呼吸衰竭、肺部感染、脑卒中及急性心肌梗死是老年COPD患者并发AF的危险因素，而基于上述危险因素构建的列线图模型对老年COPD患者并发AF的区分度及校准度良好。但本研究为回顾性研究，可能存在一定信息偏倚，且本研究为单中心研究，未进行内、外部验证，所得结论仍有待联合多中心、扩大样本量的研究进一步验证。

作者贡献：刘媛进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，负责撰写、修订论文；陈露进行数据收集、整理、分析，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理；刘媛、陈露进行结果分析与解释。

本文无利益冲突。