蔡馨，宋宇娟，蔡忠香，肖莹，程誌，王志维

冠心病是现今导致人类死亡的主要疾病之一，随着人口老龄化进程加剧，冠心病发病率、死亡率均呈快速上升趋势，不仅严重威胁人们的生命健康，还造成严重的疾病负担[1-2]。冠状动脉粥样硬化患者因管腔狭窄而极易导致心肌缺血、缺氧甚至坏死，早期常采用常规药物控制疾病进展，若患者出现多支血管病变或左心室功能不全时，则需行冠状动脉旁路移植术治疗，以改善心肌的血液供应[3]。冠状动脉旁路移植术可在体外循环或非体外循环下进行，体外循环冠状动脉旁路移植术需在主动脉阻断、心脏停搏的前提下进行，但该术式较易造成心肌缺血再灌注损伤、全身炎症反应，导致术后并发症发生风险增高；而非体外循环冠状动脉旁路移植术无需在心脏停搏的前提下进行[4-5]。本研究旨在比较体外与非体外循环冠状动脉旁路移植术治疗冠心病的临床效果及其对患者心功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取武汉大学人民医院2017年10月至2019年10月收治的冠心病患者100例，均符合《中华医学百科全书·心血管病学》[6]中的冠心病诊断标准。纳入标准：（1）药物治疗效果不佳需行手术治疗；（2）适合体外与非体外循环冠状动脉旁路移植术者；（3）临床病历资料完整。排除标准：（1）冠状动脉病变远端血管直径＜1 mm者；（2）有凝血障碍者；（3）合并感染、免疫性疾病、恶性肿瘤者；（4）有外周血管病变或其他重要脏器功能障碍者；（5）不耐受手术者。按手术方式将所有患者分为对照组46例和观察组54例。对照组中男33例，女13例；年龄49～74岁，平均（61.8±6.3）岁；合并症：高血压16例（34.8%），糖尿病9例（19.6%）；心功能分级：Ⅱ级13例，Ⅲ级21例，Ⅳ级12例；病变部位：单支11例，多支35例。观察组中男38例，女16例；年龄48～74岁，平均（61.1±6.8）岁；合并症：高血压14例（25.9%），糖尿病11例（20.4%）；心功能分级：Ⅱ级16例，Ⅲ级25例，Ⅳ级13例；病变部位：单支15例，多支39例。两组患者性别（χ2=0.023，P=0.880）、年龄（t=0.531，P=0.597）、高血压发生率（χ2=0.928，P=0.335）、糖尿病发生率（χ2=0.010，P=0.920）、心功能分级（u=0.052，P=0.820）、病变支数（χ2=0.193，P=0.661）比较，差异无统计学意义。

1.2 手术方法 患者术前均行冠状动脉造影检查，以明确冠状动脉狭窄部位及程度，并完善超声心动图、心电图、胸部X线、肝肾功能、凝血功能等检查。

对照组患者采用体外循环冠状动脉旁路移植术治疗，手术操作具体如下：患者取仰卧位，在全身麻醉下行气管插管，术区消毒后做一切口以暴露桥血管（大隐静脉、乳内动脉），予以剥离并用钳夹切断，静脉远端缓慢注入肝素1.0 mg/kg使全身肝素化；而后于右心房下腔静脉及主动脉插管建立体外循环，阻断主动脉后通过升主动脉灌注含血停跳液（4∶1）；暴露冠状动脉各支后，在病变的冠状动脉远端寻找合适的吻合部位，阻断病变冠状动脉的血流后按手术标准[6]行大隐静脉、乳内动脉与病变血管远心端吻合，吻合时可联合采用连续或间断缝合，吻合完毕后于大隐静脉段注入肝素，并复温开放主动脉使心脏复跳，在心脏复跳稳定后行血管桥与升主动脉近心端侧吻合妥当；待患者生命体征平稳后，缓慢停止体外循环，予以止血，并留置引流管后逐层缝皮关胸；手术完成后，患者在气管插管状态下转入重症监护室。

观察组患者采用非体外循环冠状动脉旁路移植术治疗，手术操作具体如下：患者取仰卧位，在全身麻醉下行气管插管，而后于患者胸骨正中做一切口，充分暴露心脏，维持患者体温在35～37 ℃，静脉注入小剂量（0.8 mg/kg）肝素，控制全血激活凝固时间在300～400 s；放置心包牵引线，翻起心脏以充分暴露冠状动脉分支，应用心表固定器与胸骨牵开器固定靶血管，避开病变区域将乳内动脉与冠状动脉进行吻合，切开主动脉外膜并使用打孔器进行打孔处理，最后将静脉桥与升主动脉近端吻合妥当。手术完成后，患者在气管插管状态下转入重症监护室。

术后根据患者具体情况常规给予降糖、降压及血管活性药物等治疗，如阿司匹林100～300 mg/d，氯吡格雷50～75 mg/d，并定期监测血压、血糖、血脂、心率等，以预防并发症。

1.3 观察指标 （1）比较两组患者手术时间、术中出血量、重症监护室入住时间、出院时间。（2）记录两组患者植入支架支数、血管活性药物使用时间、住院费用。（3）分别于术前及术后1 d应用彩色多普勒超声仪检测患者心功能指标，包括心脏指数（cardiac index，CI）、左心室做功指数（left ventricular stroke work index，LVSWI）、右心室做功指数（right ventricular stroke work index，RVSWI）。（4）采用电话或门诊随访1个月，1次/周，记录两组患者并发症发生情况，包括感染、心律失常、心肌梗死、心绞痛、出血、精神异常、脑损伤、肝肾功能损伤。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、术中出血量、重症监护室入住时间、出院时间 观察组患者手术时间、重症监护室入住时间及出院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、重症监护室入住时间、出院时间比较（±s）Table 1 Comparison of operation time，intraoperative blood loss，admission time in ICU and discharge time between the two groups

表1 两组患者手术时间、术中出血量、重症监护室入住时间、出院时间比较（±s）Table 1 Comparison of operation time，intraoperative blood loss，admission time in ICU and discharge time between the two groups

出院时间（d）对照组 46 3.6±1.0 657.6±121.6 4.6±1.9 14.6±3.2观察组 54 2.9±0.7 496.1±92.5 3.8±1.1 11.6±2.1 t值 4.215 7.527 2.631 5.765 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.010 ＜0.001组别 例数 手术时间（h）术中出血量（ml）重症监护室入住时间（d）

2.2 植入支架支数、血管活性药物使用时间、住院费用 观察组患者血管活性药物使用时间短于对照组，住院费用少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者植入支架支数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者植入支架支数、血管活性药物使用时间、住院费用比较（±s）Table 2 Comparison of the number of implanted stents，time of vasoactive drug therapy and hospitalization expenses between the two groups

表2 两组患者植入支架支数、血管活性药物使用时间、住院费用比较（±s）Table 2 Comparison of the number of implanted stents，time of vasoactive drug therapy and hospitalization expenses between the two groups

住院费用（万元）对照组 46 2.8±0.7 107.6±32.7 9.4±1.7观察组 54 2.5±0.7 96.2±22.5 8.6±1.1 t值 1.657 2.052 3.113 P值 0.101 0.043 0.002组别 例数 植入支架支数（支）血管活性药物使用时间（h）

2.3 心功能指标 两组患者术前CI、LVSWI、RVSWI比较，差异无统计学意义（P＜0.05）；术后1 d观察组患者CI、LVSWI、RVSWI高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后1 d CI分别高于本组术前，LVSWI、RVSWI分别低于本组术前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术前及术后1 d心功能指标比较（±s）Table 3 Comparison of cardiac function indexes between the two groups before operation and at 1 day after operation

表3 两组患者术前及术后1 d心功能指标比较（±s）Table 3 Comparison of cardiac function indexes between the two groups before operation and at 1 day after operation

注：a表示与本组术前比较，P＜0.05；CI=心脏指数，LVSWI=左心室做功指数，RVSWI=右心室做功指数

组别 例数 CI〔L·min-1·（m2）-1〕 LVSWI〔g· 次-1·（m2）-1〕 RVSWI〔g· 次-1·（m2）-1〕术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d对照组 46 2.45±0.22 3.48±0.81a 42.0±3.5 35.4±5.1a 5.6±0.4 4.3±0.7a观察组 54 2.43±0.21 4.73±0.93a 41.3±3.4 40.0±4.6a 5.6±0.4 4.7±0.8a t值 0.464 7.104 0.918 4.654 0.618 2.824 P值 0.643 ＜0.001 0.361 ＜0.001 0.538 0.006

2.4 并发症发生率 观察组患者并发症发生率为27.8%（15/54），低于对照组的52.2%（24/46），差异有统计学意义（χ2=6.214，P=0.013），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况〔n（%）〕Table 4 Incidence of complications in the two groups

3 讨论

冠状动脉旁路移植术是临床治疗冠状动脉严重狭窄、多支冠状动脉病变和心功能不全的有效术式，可有效缓解患者的临床症状，进而降低心肌梗死或猝死发生风险。冠心病患者发生病变的冠状动脉主要呈节段性分布于冠状动脉近中段，远端多是正常的，通过利用患者自身血管或替代物将闭塞或狭窄的动脉远端与主动脉血管进行吻合，重建血运通道，确保血液能顺利地通过血管狭窄部位，进而改善心肌缺血、缺氧，以达到缓解临床症状的目的，常用的桥梁血管有大隐静脉、乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉等[7-8]。目前临床常采用体外循环或非体外循环冠状动脉旁路移植术，其中体外循环冠状动脉旁路移植术现已是一种成熟的手术方式，但术中需要阻断主动脉和心脏停搏，属于一种有创操作，因而不可避免地会给患者造成一定损伤，不利于患者术后恢复，甚至可能会增加并发症发生风险[9-10]。而非体外循环冠状动脉旁路移植术在20世纪已有报道，但受外科医生和麻醉医生技术要求较高等限制，发展缓慢，但近20年随着心脏组织固定器、心尖吸引器等设备的出现，非体外循环冠状动脉旁路移植术逐渐在临床中普及并得到快速发展，并可在无需心脏停搏的条件下实施手术[11-13]。

本研究结果显示，观察组患者手术时间、重症监护室入住时间、出院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，表明非体外循环冠状动脉旁路移植术治疗冠心病能有效缩短治疗时间，减少术中出血量，与既往研究结果[14-15]一致。此外，观察组患者血管活性药物使用时间短于对照组，与张玉辉等[16]研究结果相似，表明行非体外循环冠状动脉旁路移植术的冠心病患者无需过多应用血管活性药物进行支持治疗，进而反映了该术式对患者的损伤较小而无需过多通过血管活性药物来改善血管功能和微循环血流灌注。此外，观察组患者住院费用少于对照组，表明非体外循环冠状动脉旁路移植术可有效减轻冠心病患者的家庭经济负担。本研究结果还显示，术后1 d观察组CI、LVSWI、RVSWI高于对照组，表明非体外循环冠状动脉旁路移植术对冠心病患者心功能的影响较小，与既往研究结果[9，17]一致。此外，观察组患者并发症发生率低于对照组，与魏凯等[18]研究结果一致，表明采用非体外循环冠状动脉旁路移植术治疗冠心病可有效降低术后并发症发生风险，安全性较高。

综上所述，与体外循环冠状动脉旁路移植术比较，非体外循环冠状动脉旁路移植术治疗冠心病可有效缩短治疗时间，减少术中出血量及住院费用，对患者心功能的影响较小，且安全性较好。但本研究为小样本量的单中心研究，且未进行远期随访，因此上述两种术式的临床效果还有待大样本量的多中心研究进一步验证。

作者贡献：蔡馨、宋宇娟、蔡忠香、肖莹、王志维进行文章的构思与设计；蔡馨、宋宇娟、蔡忠香、肖莹、程誌进行研究的实施与可行性分析；蔡馨、宋宇娟、蔡忠香、肖莹、程誌、王志维进行数据收集、整理、分析；蔡馨、蔡忠香、肖莹、程誌、王志维进行结果分析与解释；蔡馨撰写、修订论文；蔡忠香负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。