张立冬 林文华 王海江

患者女性，60 岁，因发现心动过缓10 余年，间断胸闷、憋气1个月入院。患者10余年前因Ebstein畸形(三尖瓣下移畸形)行外科手术，术后发现心动过缓，患者无胸闷、心悸、头晕、黑矇等症状，平素规律服药。心电图示：心房扑动，三度房室传导阻滞。超声心动图：Ebstein畸形，三尖瓣置换术后，生物瓣中量返流，左室射血分数0.60。凝血全套：凝血酶原时间(PT)23.4 s，纤维蛋白原1.95克/升，活化部分凝血活酶时间(APTT)35.4 s，凝血酶时间(TT)17.8 s。

体格检查：体温：36.3 ℃；心率：39次/分；呼吸：18次/分；血压：133/65 mm Hg；双肺呼吸音清晰。心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内，搏动正常，未触及震颤。心脏相对浊音界正常。心率39次/分，心律齐，S1正常，S2正常，P2＜A2，未闻及额外心音，各瓣膜未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。考虑患者为Ebstein畸形三尖瓣生物瓣置换术后，心室起搏器电极安置后生物瓣可能产生影响。于2020年3月8日行无导线起搏器植入术，型号为美敦力Med MC1VR01。

患者平卧，消毒双侧颈胸部，脐平面以下、双侧腹股沟，下至双侧大腿上三分之一，铺巾，1%利多卡因局部麻醉，穿刺左锁骨下静脉，置入临时起搏电极至右室流出道，随后穿刺右侧股静脉，Micra输送鞘管经右股静脉到达下腔静脉再到达右房穿过三尖瓣生物瓣膜到达右室，循鞘管置入起搏器入中位右室间隔，牵拉实验显示起搏器位置良好，如图1。测试起搏参数：起搏阈值0.8 V，阻抗600Ω，P/R 幅度5.5 m V 起搏频率为60次/分。术毕，拔除鞘管，缝合皮肤伤口，压迫止血，沙袋压迫，返回病房。

图1 患者胸部正位X 线影像

出院后一个月门诊复查：起搏器程控模式为VVI，频率55次/分，右室感知6.6 m V，阻抗500Ω，阈值0.38 V，电池电压3.14 V，剩余寿命7～9年。

讨论本例患者因Ebstein畸形行生物瓣膜置换术后已有10年，考虑如置放起搏导线可能会干扰置换的生物瓣功能，无导线起搏器的优点在于可以完全消除导线相关并发症，并在使用寿命上不劣于传统起搏器，实现了稳定的起搏器阈值，兼具频率应答、远程监控及抗核磁功能[1－2]。其优点还在于侵入性小，术后不会在胸前留下瘢痕，无囊袋降低感染风险，手术时间短，传统起搏器植入过程中时间长易出现心力衰竭和气栓等并发症。目前所有无导线起搏器均为心室单腔起搏器，心房颤动伴长间歇，心房颤动伴三度房室传导阻滞，心房颤动转窦性心律时长间歇患者无导线起搏器是其良好适应证。三度房室传导阻滞的患者，如考虑放置导线可能影响瓣膜功能时[3]，可选择安置无导线起搏器。