张悦 张娟娟 刘俊，2 庄丽 高霞 谢伟 刘俊明

心电图是筛查心脏疾病最常用的无创检查项目之一。心电图P波代表左右心房除极电活动，P波形态和/或时限异常是判断心房扩张或传导延缓的主要依据，与心房重构和卒中发生具有密切关系[1]。PR 间期则代表窦性电冲动传导至心室肌所需要的时间，PR 间期延长是判断房室传导阻滞的主要依据。由于地域、人种等差异，不同人群的心电图参数正常值存在差异。因此，国际心电图标准化建议推荐各国根据本地区人群设置心电图参数的正常参考范围[2]。20年前吴杰等[3－4]和Chen等[5]对湖北省和台北市中国人群进行了心电参数正常值的研究。随着中国经济快速发展，国人体质发生了较大的变化。新疆地区位于我国西北部，地域辽阔，生活方式和饮食结构与内陆地区明显不同。因此，笔者拟探讨新疆生产建设兵团汉族人群正常成年人静息状态下体表心电图P波与PR 间期的正常值参考范围和特征及其影响因素，这将为新疆地区临床医师准确判断心电图异常提供重要的参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2019年10月至2020年1月期间连续在新疆生产建设兵团医院体检中心接受常规体检的汉族人群。排除对象：①非汉族；②年龄＜18岁；③既往有明确的高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病(包括支架植入术后、陈旧性心肌梗死、冠状动脉旁路移植术后)、心力衰竭、心房颤动(简称房颤)、脑梗死/脑出血、先天性心脏病等疾病和长期吸烟、酗酒；④采集心电图后发现存在右束支传导阻滞、左束支传导阻滞、左前分支阻滞、左后分支阻滞、心室预激、室性早搏、房性早搏、房颤等心律失常。⑤体检和常规生化检查发现明显的系统性疾病(包括高血压、糖尿病、肾功能不全、贫血、电解质紊乱等)。⑥采集心电图质量差(基线漂移、肌肉振颤等)或采集失误(例如电极反接等)。⑦正在口服影响心脏传导系统的药物或抗心律失常药物(如美托洛尔等)。

1.2 心电图采集方法 所有患者均采用平卧位，安静休息5 min后采集10 s标准12导联心电图，采集方法参考《常规心电图检查操作指南(简版)》[6]。采用GE MAC 1600心电图机采集，滤波设置为0.05～150 Hz，采样频率为500 Hz。

1.3 心电图分析与诊断方法 所有采集的原始心电信息上传至心电信息管理MUSE系统进行保存，参数自动分析采用MarquetteTM12SLTM心电分析程序。心电图自动诊断结果再次进行人工心电图诊断与核实。心电图诊断标准参考《心电图诊断术语规范化中国专家共识(2019)》[7]和2007年国际心电图标准化指南[8]。

1.4 年龄分组 根据年龄分为5个年龄段，依次为＜30岁、30～39岁、40～49岁、50～59岁、≥60岁。并以60岁为界值分为老年组和青年组。

1.5 心电图参数 心电图参数经MUSE 系统自动测量后再进行人工校对，采用Muse V9 间期编辑软件逐个导联逐个波形进行测量线调整。采集的参数包括心率、12个导联的P 波各波段的时限、最大振幅、面积、电轴和PR 间期。心率值为计算10 s内心电图记录的窦性心律QRS 波间期后取其平均值。在V1导联计算P 波终末电势(P-terminal force，Ptf V1)＝负向波幅度×时间。P 波离散度(P wave dispersion，PWD)为12导联中P 波时限最大值与最小值的差值。

1.6 统计学方法 正常参考范围采用96%可信区间[9]，以中位数(2%分位数，98%分位数)[M(Q2，Q98)]表示。正态分布的连续性变量以均数±标准差(±s)表示，变量间比较采用Student′st-检验；非正态分布的连续性变量以M(Q2，Q98)表示，变量间比较采用非参数检验(Kruskal-Wallis秩和检验)。离散性变量以比值表示，应用卡方检验或Fisher′s确切概率法检验。检验水准为P＜0.05为有统计学差异。统计分析应用SAS统计软件(Version 9.1版，SAS Institute Inc.，Cary，NC，USA.)。

2 结果

2.1 人群基本特征 共采集2 048个人的心电图信息，最终1 149例(56.1%)纳入最终研究，其中男性541例(47.1%)，年龄(38±13)岁。与女性相比，男性的身高较高[(174±6)cm vs(163±5)cm，P＜0.001]，体重较重[(75.6±11.9)kg vs(59.4±8.1)kg，P＜0.001]，体重指数(BMI)较大[(25.0±3.3)vs(22.5±3.0)，P＜0.001]。年龄[(37±13)vs(38±13)，P＝0.30]和各年龄段人数之间性别分布无差异(图1)。

图1 入选人群在不同年龄段与不同性别的人数分布

2.2 P波时限 P波时限98(64，120)ms，110 ms的百分位数为88.1%。男性的P 波时限较女性长[100(64，124)ms vs 96(62，118)ms，P＜0.001]。在＜30岁、30～39岁和≥60岁的男性P 波时限较女性长(P＝0.004，0.013，0.001)(详见图2、3和表1)。P波时限与年龄、身高、体重、BMI均呈正相关，Pearson相关系数分别为0.113、0.128、0.151 和0.114(详见图4)。在12 个导联中，Ⅰ、Ⅱ、a VR、V3～V6导联P波时限相对较长，V1导联P波时限最短(详见表2，图5)。平均PWD 为78.9(32，161)ms，男性与女性没有区别[78(33，161)ms vs 79(31，161)ms，P＝0.59]。

图2 P波时限、P波电轴、PR 间期值分布频数图及其正态曲线

图3 不同年龄段P波时限和P波额面电轴之间的差异(左)及其性别之间的差异(右)

图4 P波时限与身高、体重、体重指数的散点图、相关性拟合曲线及其95%区间

表1 不同年龄段与不同性别之间P波时限和PR 间期的差异/ms

图5 不同导联P波时限、振幅、面积之间的差异

表2 各个导联P波形态和参数

2.3 P波形态 Ⅰ和V6导联均为正向波，a VR 导联均为负向波。Ⅱ和V4～V6导联P波基本上(＞99%)都是正向波，Ⅱ导联和aVF 导联出现负正双向波的比例为0.26%和0.35%，双向波的比例分别为0.35%和1.22%。Ⅲ、a VL、V1导联双向波比例较高，Ⅲ导联以正向波(79.3%)和正负双向波(19.7%)为主，a VL导联以正向波(63.6%)和负正双向波(35.5%)为主；V1导联正向波(52.4%)和正负双向波(47.6%)比例相似。V2导联以正向波为主(96.8%)，V4～V6导联基本上都是正向波。见表2。

2.4 P波振幅 Ⅱ导联最高0.12(0.04，0.21)m V，a VL导联振幅最小0.05(0，0.08)m V。肢体导联差异较大，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均小于0.21 m V；胸前导联差异较小，振幅均小于0.13 m V。详见表2，图5。

2.5 P 波面积 Ⅱ、a VF、aVR 导联P 波面积明显大于其他导联，a VL、V1导联P 波面积相对较小。详见表2，图5。

2.6 P波额面电轴 P波电轴正常范围为53°±20°(0°，80°)，90%分位数为75°，95%分位数为78°。男性与女性无明显差异(53°±20°vs 53°±19°，P＝0.93)，不同年龄段P波电轴范围均值无明显差异(详见图2、3)。

2.7 V1导联 547例(47.6%)心电图V1导联表现为正负双向波，负向波的时限55(20，77)ms，振幅0.03(0.01，0.07)m V，面积40(11，123)μV·ms，Ptf V1值－0.018(0.004，0.051)mm·ms，95%百分位数为－0.039 mm·ms。

2.8 PR 间期平均PR 间期148(110，194)ms，男性PR 间期较女性长[151(112，210)ms vs 145(106，188)ms，P＜0.0001]。各年龄段PR 间期及其性别间的差异详见图2。PR 间期≥210 ms共11例(0.96%)，PR 间期≥200 ms共17 例(1.49%)，PR 间期＜120 ms共62例(5.43%)，PR 间期＜110 ms共16例(1.39%)，PR 间期＜100 ms共5例(0.44%)。老年人(≥60岁)PR 间期较年轻人长[161(116，216)ms vs 147(108，194)ms，P＜0.001]，心率＜60 次/分的PR 间期长于心率≥60 次/分[153(118，200)ms vs 147(108，194)ms，P＝0.008]。考虑到PR 间期受心率、性别、老龄的影响，PR 间期的正常范围上限和下限值。详见表3。

表3 不同年龄、性别、心率下PR 间期的正常范围/ms

3 讨论

P波的形态是否正常是判断窦性心律的重要标准之一。窦性心律的传统定义为Ⅰ、Ⅱ、aVF导联P波直立，a VR 导联P 波倒置。然而，本研究发现少部分人(0.34%～1.12%)的Ⅱ或a VF导联P波表现为正负或负正双向波；而在Ⅰ、a VR、V6导联P 波呈单向正向或负向波，无双向波。在周氏心电图第五版中关于窦性心律的定义也不再强调a VF 导联直立，要求Ⅰ、Ⅱ、V5和V6导联P 波均保持直立[10]。因此，建议将窦性心律的定义仅仅保留“I导联P波直立、a VR 导联P 波倒置”，应去除Ⅱ、a VF导联P波直立。

P波时限反映了窦性冲动从右房向左房激动的时间。临床上，各种原因导致左右心房间或心房内传导延缓均可表现为P波时限延长(或称为房间传导阻滞)。由于P 波时限延长与左房扩大较为密切，故P 波时限延长常用于预测房颤发生或复发、不明原因性脑卒中、心房心肌病的指标[11]。然而，在不同的研究中关于P 波时限延长的定义存在不一致性，部分研究将P 波时限延长定义为＞110 ms[12－13]。本研究显示P波时限正常范围上限值为120 ms，男性较女性略长；P 波时限等于110 ms的百分位数为88.1%。吴杰等[4]的研究结果也证实P波时限上限男性为133～141 ms，女性为125～136 ms，平均值约110 ms。Chen等[5]对台湾人的研究结果也发现不同年龄段P 波时限上限值在112～146 ms，平均92～107 ms。因此，我们建议将P 波时限的正常范围上限应设定为120 ms。而如果上限值设定为110 ms，则本研究中21.9%的正常人将会被判定为P波时限延长。因此，临床医师在判定房间传导阻滞时应注意P波的诊断界值。

P波电轴代表心房除极向量在额面的方向(角度)和大小(长度)。临床医师较少关注P 波电轴。然而近些年来的研究提示P 波电轴异常能够预测房颤的发生[14]。最近基于ARIC 和MESA 队列研究提示P波电轴异常可以用于房颤患者脑卒中风险的预测[1]。通常认为P波电轴正常参考范围为0～75°。然而仔细回顾文献发现P波额面最大电轴范围为67°±18°(22°，91°)[9]。本研究发现P 波电轴正常范围为53°±20°(0°，80°)，90%分位数为75°，95%分位数为78°，98%分位数为80°。因此，我们认为P波额面电轴正常范围上限值值得商榷，P波电轴大于80°应判断为P波电轴右偏。

PR 时限反映窦性冲动经心房-房室结传导到心室的时间，通常认为PR 间期的正常范围为120～200 ms。PR 间期≥200 ms作为I度房室传导阻滞的心电图诊断标准。由于房室结的传导功能会受到心率加快出现递减性传导，老龄可以导致心房肌或房室结的传导能力退化，故心率和年龄也是影响PR 间期。因此，PR 间期的正常范围应根据心率和年龄进行划分。本研究发现对于大多数人PR 间期上限可设为200 ms，但是对老年男性心率低于60次/分时PR 间期正常范围上限值应延长至210 ms，而高于60次/分时PR 间期正常范围上限值应延长至220 ms。Wu等[3]研究也显示PR 间期正常范围随着年龄的增加而逐渐延长[4]，相同年龄段男性的PR 间期较女性长。因此，诊断Ⅰ度房室传导阻滞时应考虑年龄和心率的影响。此外，成人PR 间期＜120 ms通常需要怀疑心室预激。然而，本组资料显示5.93%的正常人PR 间期＜120 ms，1.98%的正常人PR 间期＜110 ms，仅有0.86%正常人PR间期＜100 ms。PR 间期为120 ms的百分位时为8.1%。考虑到PR 间期的2%百分位数为110 ms，建议将110 ms设置为PR 间期的下限值，这样将会使98%的人群PR 间期都在正常值范围。

4 局限性

研究对象年龄偏年轻化，中青年为主，老年人比例较少，这可能影响到研究结论的客观性。