候湘岭 石奇松 陈伟 王海涛 李海涛

患者男性，43岁，阵发性后背部疼痛4 h，突发一过性意识丧失入院。患者为陪床家属，无明显诱因出现后背部疼痛，呈阵发性，向双肩部放射，伴出汗，查心电图“轻微ST-T改变”(图1)，4 h 后患者突发意识丧失，呼吸停止，面色紫绀，值班医生立即给予心外按压，行心电监测示“心室颤动”，予以电除颤一次，同时予以呼吸兴奋剂、碳酸氢钠等药物，患者意识恢复，心电监测显示转为窦性心律。心电图检查示窦性心律Ⅱ、Ⅲ、aVF，V5、V6导联J点压低，ST 段上斜型下移，T波高尖，下壁及前侧壁导联均呈de Winter样改变(图2)。

图1 患者心绞痛时记录的心电图

图2 患者心电图呈de Winter样改变

此后复查心电图显示Ⅱ、Ⅲ、a VF 导联出现Q 波，并出现ST 段抬高，同时V5、V6导联T 波回落(图3、4)。故考虑为急性ST 段抬高型下壁心肌梗死。

图3 记录图2心电图之后20 min记录的心电图

既往糖尿病病史5年，皮下注射利拉鲁肽降糖治疗，血糖控制可。高血压病史5年，血压最高160/110 mm Hg，平时口服比索洛尔、氨氯地平、贝那普利，血压在130/100 mm-Hg左右。体格检查：体温36.0℃，脉搏78 次/分，呼吸18次/分，血压125/78 mm Hg，双肺呼吸音清晰，双肺无干湿性啰音，心率78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部软，无压痛、反跳痛，无腹肌紧张，肝脏未触及，脾脏未触及，双下肢无浮肿。入院后急查血常规、肌钙蛋白、D 二聚体、利钠肽前体、电解质、血凝均正常。初步诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性ST 段抬高型下壁心肌梗死，Killip Ⅰ级，心律失常，心室颤动，心脏停搏复苏成功；②2型糖尿病；③高血压病3级(极高危)。

立即嚼服阿司匹林肠溶片300 mg 及替格瑞洛片180 mg，并行急诊经皮冠状动脉介入手术，冠状动脉造影示：右优势型，左主干(LM)未见明显狭窄及夹层病变；前降支(LAD)中段局限70%狭窄，TIMI 3级；回旋支(LCX)近段管状50%狭窄，TIMI 3 级；右冠状动脉(RCA)近段完全闭塞，TIMI血流0级，远段可见前降支侧支循环。于RCA 植入支架1枚，RCA 前向血流恢复TIMI 3 级(图5)。手术结束。

图5 记录图2心电图之后39 min行冠状动脉造影的X 线影像

图4 记录图2心电图之后26 min 39 s记录的心电图

血生化检查：肌钙蛋白43.117 ng/ml；肌酸激酶同工酶57.17 ng/ml；甘油三脂3.27 mmol/L；总胆固醇6.79 mmol/L；低密度脂蛋白3.77 mmol/L；空腹血糖8.08 mmol/L；尿酸523μmol/L。心脏彩超示：左室下壁运动稍减低。心电图检查：下壁导联有病理性Q 波及ST 段回落(图6)。

图6 冠状动脉介入手术后第2天复查的心电图

讨论 2008年由de Winter等[1]首次提出，通过回顾其心脏中心1 532例前降支近端闭塞患者心电图，发现其中30例患者并未出现典型的ST 段抬高型心肌梗死以及超急性期心电图演变过程。此类患者心电图的典型特点为：①胸前导联J点下移1～3 mm，ST 段呈上斜型下移，并与直立高尖对称T 波相延续；②胸导联T 波高耸对称，这种改变可持续60～90 min；③大多数aVR 导联J点抬高1～2 mm；④下壁导联ST段中度压低；⑤QRS波时限正常或轻度延长；⑥)对于某些患者，胸前导联的R波递增不良。⑦罪犯血管均在LAD近段，且这种心电图改变可维持至冠状动脉介入治疗后。

近年来随着对de Winter综合征认识的不断深入，de Winter综合征患者的冠状动脉病变也不再是前降支专属，反映罪犯血管的部位也呈多样性[2]。但下壁导联de Winter ST-T 改变的报道却是很罕见的。

本例患者为青年男性，电除颤后下壁及前壁导联均出现J点下移，ST 段上斜型压低，伴有T 波高尖，肌钙蛋白进行性升高与de Winter综合征表现吻合，由于与急性非ST 段抬高型心肌梗死的血管病变特点不相等，不能归为急性非ST 段抬高型心肌梗死。以往多数文献报道de Winter综合征为左前降支近段狭窄或闭塞。本例患者由于下壁及前壁导联均出现de Winter综合征心电图表现，判断罪犯血管较困难。此后心电图演变及冠状动脉造影均显示右冠状动脉近段闭塞，术中开通罪犯血管并置入1枚支架，术后复查心电图，上述特征表现消失。所以结合文献及本病例，笔者提出de Winter综合征，血管病变不仅仅见于左前降支近段，亦有可能为右冠状动脉近段存在病变，如下壁导联及前壁导联均出现de Winter综合征应首先考虑右冠状动脉病变，当然由于仅有一例病例，样本较少，仅提供参考。

目前，在临床上对心电图ST段抬高心肌梗死极为重视，对于前壁导联的经典de Winter综合征也逐渐加以认识，提出了将该心电图视为ST 段抬高心肌梗死的“等危心电图”，必须按照ST段抬高心肌梗死进行处理[3]。本例患者心电图却表现为下壁导联变化，往往容易漏诊或作为非特异性改变进行治疗。所以，这就需要临床医生加强对这种特殊心电图的认识及识别能力，只有这样才能避免患者病情恶化，挽救患者心肌。