王禹川 黄波 陈夏欢 陈尔冬 褚松筠 丁燕生 周菁

随着生活水平提高、人均寿命延长以及健康意识转变，越来越多的高龄老年患者，甚至是长寿患者，因传导系统病变接受了永久起搏器植入治疗。与非长寿患者起搏器植入过程相比，对于长寿患者，术者可能会遇到一些意想不到的情况，使得植入过程变得艰难而复杂。在此，笔者就长寿患者永久起搏器植入过程中的浅显体会与大家分享。

1 资料与方法

1.1 患者选择 回顾2019年7月1日至2021年2月1日经笔者新植入永久起搏器的、年龄≥90岁的长寿患者资料。

1.2 围手术期抗栓药物处理 如病情许可，服用抗血小板药物治疗的患者于术前5天停用抗血小板药物并应用低分子肝素替代治疗。在服用直接口服抗凝药患者，于手术前24 h停用抗凝药物治疗。如病情紧急，则在服用抗栓药物状态下行起搏器植入。术后1周恢复抗栓药物治疗，如果出现囊袋血肿，适当延长启用抗栓药物治疗时间。

1.3 永久起搏器植入过程 手术在局麻下经非利手侧的锁骨下静脉途径植入心房及心室主动固定电极并制作皮下囊袋。心房电极优先送至右心耳，如测试参数心房起搏阈值＜2.0 V/0.4 ms、P 波振幅≥1.5 m V、起搏阻抗在400～1 500Ω 则固定电极，否则寻找其他起搏部位。心室导线优先送至右室中间隔部，如测试参数心室起搏阈值＜2.0 V/0.4 ms、R 波振幅≥5.0 m V、起搏阻抗在400～1 500Ω 则固定电极，否则寻找其他起搏部位。心房和心室电极导线固定后与脉冲发生器连接，将脉冲发生器固定并埋藏于胸前皮下囊袋内，缝合囊袋，手术结束。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，偏态分布的计量资料以中位数(P25，P75)表示，计数资料用例数表示。

2 结果

2.1 患者情况 有5例入选，年龄最大者96岁，年龄(92.6±2.3)岁，女性3例，患者一般临床情况见表1。1例服用抗血小板药物患者因严重心动过缓于入院后行急诊永久起搏器植入，4例患者行择期手术。

表1 患者一般临床情况

2.2 术中情况 2名男性患者术中配合良好，能够按照手术要求实现自我约束。3名女性患者在术中均出现不同程度自我约束不能及烦躁：病例1患者在囊袋制作完成后突然触摸局部伤口并开始反复肢体活动；病例4患者在囊袋制作开始后反复谩骂医务人员直至手术结束，同时也出现肢体活动情况；病例5患者在手术开始后反复询问手术结束时间并表现出不安情绪。上述3名患者均给予保护性约束，其中病例1于术中触摸囊袋后实施，病例4和5在手术开始前预防性实施。此外，护士通过间断与患者聊天的方式安抚患者的情绪。

2.3 起搏电极植入情况 植入过程各项指标详见表2。心室电极植入过程相对顺利，病例1、2、4心室电极1次性到位且参数测试满意，病例3心室电极到位后参数测试结果不佳而多次调整电极植入部位，病例5心室电极锚定后2次脱位而最终锚定于前间隔近心底部。心房电极到位约5 min后进行参数测试，如起搏阈值≥2.0 V/0.4 ms或P波感知＜1.5 m V 则更换植入位置。5例患者均在右心耳内尝试了多部位起搏测试，其中病例1、2、3心房电极最终锚定于心耳内，病例4心房电极锚定在心耳根部。病例5在右房内多部位寻找起搏部位，包括右心耳、右心房侧壁、后壁及间隔部，各部位起搏阈值均＞5 V，加之该患者心室电极锚定后2次发生脱位，与患者家属沟通后最终将心房电极作为心室备用电极植入右室(图1)。在囊袋制作完成后，病例1患者触摸囊袋导致囊袋污染，术中应用碘伏、双氧水及抗生素对囊袋进行反复浸泡、冲洗后完成起搏器植入。

表2 心房电极和心室电极测试参数及手术时程和随访时间

图1 病例5起搏电极锚定部位

2.4 术后随访 平均随访6(3，18.5)个月，5例患者起搏器工作状态良好。所有患者无手术相关并发症，2例患者术后出现轻度囊袋血肿，经过限制囊袋同侧上肢活动及延长恢复抗栓药物治疗时间后血肿逐步吸收。病例1触摸囊袋，术后给予静脉抗生素治疗1周，随访至今无起搏器相关感染迹象。

3 讨论

在本组病例中，心房电极锚定部位寻找困难成为突出问题，所有植入过程均因心房电极到位后起搏参数测试不佳而需要反复寻找电极锚定部位，是导致手术时程明显延长的重要原因。临床及动物研究表明，心脏内心肌细胞随年龄增加不断发生凋亡和坏死，取而代之的是纤维细胞[1]。Gramley等[2]的研究也证实，年龄是影响心房纤维化进程的重要因素。针对这一情况，在需要行永久起搏器植入的老龄患者，特别是高龄老年患者，常规应用心房主动电极尤为重要。在本组的5例患者中，2例患者因右心耳或右心房内无良好起搏位点而将心房电极锚定于心耳根部及右室间隔部，充分发挥了心房主动电极的优势。此外，术前心脏MRI检查，术中损伤电流测试或许能够协助术者有效提高高龄患者心房电极植入成功率。研究表明，MRI可以用于右房纤维化部位及程度的判断[3]。因此在高龄患者，术前MRI检查辅助指导心房电极锚定部位值得探讨。由于电极锚定后心肌会出现一过性损伤导致起搏阈值升高，因此术中观察损伤电流幅度对判断起搏阈值的变化有指导意义。本中心研究表明，如果电极植入即刻起搏阈值较高但伴有明显的损伤电流时，起搏阈值常会在5 min内随着损伤电流的减弱而明显改善[4]。在本组病例中，由于担心损伤电流测试相对繁琐而延长手术时间，因此未进行相关测试，这或许起到了事与愿违的效果。

在本组患者中，另一值得关注的现象是3例女性患者在术中出现了不同程度的情绪烦躁及自我约束能力下降表现，而在日常生活中这些患者无情绪及精神相关的异常表现。Malfliet等[5]的研究表明，女性更易对疼痛做出过度的反应，这或许是2例女性患者在囊袋制作后出现情绪烦躁及自我约束能力下降的主要原因。另外，增龄引发的脑萎缩、注意力和工作记忆下降也是导致老年患者认知控制能力和情绪控制能力下降的重要因素[6]。针对这一现象，分离囊袋时确保创面在胸大肌上方的筋膜层以及给予充分的局部麻醉可能是减少或避免疼痛引发高龄患者情绪异常及自控力下降的重要措施。对于需要植入永久起搏器的高龄老年患者，是否可以给予适度的麻醉镇静也值得探讨。此外，在高龄老年患者，特别是女性患者，术前给予肢体保护性约束，术中加强与患者的语言沟通并给予适当的语言安抚，也是确保手术能够顺利进行的必要措施。