吴珍 朱芬燕 张献玲

人口老龄化已经成为全世界各国社会发展的共同趋势之一，这种现象在中国更为明显。老年人群是神经系统疾病的高发群体，患病人数呈逐年增加趋势，一方面损害患者的身体健康，另一方面也增加家庭、社会的经济压力，不利于医疗资源利用效率实现最大化[1]。急性脑梗死是一种高发的卒中疾病，在国内脑卒中样本总量中占69.6%～70.8%，致死/致残率为33.4%～33.8%，给家庭和社会带来沉重负担，其处理强调早期诊断、防治、康复[2]，在患者生命体征相对平稳后尽早参与功能锻炼活动，对其神经功能再建可起到良好的促进作用，帮助患者尽早恢复活动能力，将肢体功能障碍带来的损害及不便降到最低，改善患者生活质量[3]。康复专科护士（clinical nurse specialist，CNS）是功能康复训练的实施者、协调者、教育者和研究者，康复护理评估可指导脑卒中患者肢体功能训练方案的制订，在患者进行康复治疗和训练中起重要的作用[4]。笔者结合本院临床工作推进情况，试图于神经科病房内创建康复专科护士，指派其专门开展神经系统疾病相关功能康复、护理训练项目，运作12个月，得到较好的效果，取得一定的实践经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1—12月我院收治的急性脑梗死患者90例，随机分为两组，对照组应用常规护理干预，观察组应用基于康复专科护士为导向的专科护理干预。纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）》[2]中的诊断标准，并经CT或MRI确诊；偏瘫，患侧肌力0～4级；意识清楚，无失语，无认知障碍；能配合康复治疗；对本研究知情同意。排除标准：外籍患者；有医疗纠纷患者；精神病患者。其中对照组男29例，女16例，平均年龄（63.7±13.3）岁；试验组男32例，女13例，平均年龄（62.5±12.2）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已征得患者及其家属同意，在医院医学伦理委员会批准后进行。

1.2 方法

对照组采用常规护理干预：对患者提供病情监护、饮食护理和生活护理，遵医嘱提供药物治疗，做好预防压疮、跌倒、坠床的宣教及留置管路护理。

观察组采用基于康复专科护士为导向的专科护理干预，主要包括以下5个方面。

（1）设立专职CNS及制订组织架构。在神经科病房设立专职CNS一名，直接对神经科主任及病区护士长负责。神经科病房护士岗位设置由原来的“责任护士-护理组长-护士长”的三级岗位，调整为“责任护士-护理组长-专职CNS-护士长”的四级岗位。专科护士入职条件：神经科临床工作8年以上；通过康复专科护士的理论及临床实践培训，并获得康复CNS证书；具有较强的神经系统专科护理知识及沟通能力。CNS专职负责全科患者康复计划的制订、实施康复健康教育及指导、检查及监督康复计划的执行，并对康复效果进行定期评价和分析，发现不足及时纠正。（2）系统评估及制订康复计划。专职CNS需对新收或病情有变化的患者进行系统评估，包括吞咽功能评估、偏瘫肢体功能评估、ADL评估、简易肺功能评估、PVS评估等，制订个体化康复训练方案，张贴在患者床头，以便患者及家属更有针对性的进行相应训练。（3）神经康复护理规范指导及执行情况的监督。专职CNS需根据患者个体化的康复计划为患者实施相应的康复措施及指导，包括床上良肢位指导、关节活动度训练、偏瘫肢体肌力训练、自主体位转移训练、坐位及站立平衡训练、床位轮椅转移、ADL训练、有效呼吸及咳嗽训练、下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）预防、颈椎操、颌面部神经功能训练、容积黏度吞咽测试（volume-viscosity swallow test，V-VST）、进食指导、膀胱功能训练等，对即将出院患者进行出院综合康复指导。（4）神经康复护理的效果及评价。神经康复护理效果评价根据患者具体功能障碍的情况进行评价，例如对肢体活动障碍者进行肌力的评估，对吞咽障碍患者进行吞咽功能的评估。一般3～7 d/次，便于及时发现患者问题并及时调整康复计划。对康复疗效欠佳的患者，神经科病房专职CNS应及时分析、查找原因，并采取相应措施。对于严重功能障碍及病情稳定的患者，神经科病房专职CNS应向科主任及护士长汇报，组织针灸科、康复治疗科等多学科协助治疗，进一步改进康复措施。（5）神经康复的健康教育与培训管理。包括向患者及家属宣教疾病康复的相关知识，指导有效的训练方式，预防并发症的发生，同时承担针对科室人员康复知识的培训及护理查房，2周/次。

1.3 观察指标及评价标准

（1）患者康复训练依从性[4]：患者肢体功能锻炼依从性分为完全依从、部分依从、不依从3个等级，由康复中枢神经系统进行定期评价。患者能严格按时、按量进行功能锻炼，将相关的规定动作认真完成则表示完全依从；患者需要在医护人员或者家属的劝说、督促下才能将相关的规定动作完成则为部分依从；患者不能进行锻炼或者将规定动作自行减少则为不依从。依从率=（完全依从+部分依从）例数/总例数×100%；（2）患者满意度：借鉴陈洁等[5]研制的量表进行患者满意度评价，Cronbach's α系数为0.939。量表共5个项目，每个项目包含4道题，采用Likert 5级评分法，非常不满意为1分，不满意为2分，一般为3分，满意为4分，非常满意为5分。满分为100分，得分越高，说明患者满意度越高；（3）日常生活活动能力（Barthel指数）[6]：总分为100分，生活基本自理、需要辅助、需要很大辅助、不能自理对应的分值分别为60～100分，40～59分，20～39分，＜20分。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，计量资料以（x-±s）表示，比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者康复训练依从性比较

对照组完全依从7例，部分依从13例，不依从25例，总依从性为44.4%；观察组完全依从18例，部分依从17例，不依从10例，总依从性为77.8%，观察组依从性明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.44，P=0.035）。

2.2 两组患者满意度比较

对照组患者满意度平均（86.8±12.1）分，观察组患者满意度平均（94.5±9.5）分，观察组患者满意度评分明显高于对照组，差异有统计学意义（t=4.451，P＜0.05）。

2.3 两组日常生活活动能力（Barthel指数）比较

干预后，对照组及观察组Barthel指数均有不同程度的提高，且观察组提高较对照组更为显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组日常生活活动能力（Barthel指数）比较（分， ±s）

表1 两组日常生活活动能力（Barthel指数）比较（分， ±s）

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3 讨论

3.1 设立神经科病房专职CNS，发挥CNS价值

专科护士是指在某个临床护理领域中具有较高理论水平和实践能力的护士，能熟练应用专科护理理论和技能，独立解决专科疑难问题。有研究表明[7]，重培养、轻使用是我国专科护士普遍存在的问题，护士职责不明确会严重影响专科护士核心能力发挥。而对于专科护士的专职化岗位管理则是解决这个问题的关键。目前，国内CNS主要集中在医院康复科、骨科、老年病科等科室[8]，鲜少有神经科病房设立专职CNS的报道。我科设立神经科病房专职CNS，明确其岗位职责，与岗位绩效关联，可激发护士的工作积极性，使医院人力资源得到合理利用。同时可对患者提供基于康复专科护士的专科护理干预。

3.2 基于康复专科护士为导向的专科护理干预提高护理质量

相比以往护士凭经验对患者进行康复护理，CNS能系统掌握专科康复知识及科学的功能锻炼方法，熟练使用各种功能康复的辅助工具，并根据患者情况制订个体化的早期康复计划，对患者实施专科护理干预。有研究结果显示[9-10]，CNS在提高护理质量、降低医疗费用，提供高素质护理服务方面均能发挥显著作用。我科通过设立专职CNS，发挥其积极性，不断扩展护理服务内涵，对患者实施基于康复专科护士为导向的专科护理干预，提高护理质量。

3.3 基于康复专科护士为导向的专科护理干预可提高患者依从性及满意度

神经科病房患者多伴有不同程度的功能障碍，包括运动功能障碍、感觉功能障碍、情感认知障碍、言语和语言障碍、吞咽障碍、排泄障碍及心肺功能障碍等[11]，在疾病早期持续介入神经康复护理治疗，能有效降低疾病致残率，提高患者生活质量[12]。因此，应在疾病早期对患者进行系统评估，在其生命体征平稳后即开始康复护理，循序渐进，改善患者结局。神经功能障碍的康复是一个相对漫长的过程，非一蹴而就，多数患者因其他现实因素，难以坚持康复训练，甚至终日卧床停止康复训练。本研究在神经科病房设置专职CNS，打破常规，强化个体化训练，提供针对性指导及训练、检查与监督，及时发现问题并纠正调整，同时专职CNS在工作过程中，能更加了解患者的心理状态，可及时进行心理疏导，促进患者康复，提高患者依从性及满意度，从而改善康复效果，本研究结果与相关研究结果一致[13-15]。

在神经科病房设立专职CNS，拓展护理服务内涵，应用基于康复专科护士的专科护理干预，能够提高患者依从性及满意度，提高康复护理质量。但因实施时间较短，远期效果有待进一步评价。