段晓红　罗懿妮　尤劲松

[摘要] 临床药师介入药物治疗方案的设计与调整是未来临床药学发展的趋势。本文通过广州中医药大学附属第二医院临床药师干预治疗的患者3例，结合患者的凝血功能、肝肾功能，从药物的合理选择、联合应用、不良反应等方面，介绍神经内科临床药师协助医师完善治疗方案、减少或避免用药不良反应、指导用药等相关事项的过程和体会。探索临床药师介入临床药物治疗的方法，减少临床药师工作的盲目性，以利其更快、更好地开展临床药学工作。

[关键词] 临床药师；神经科；临床药物治疗；体会

[中图分类号] R969.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（c）-0170-04

[Abstract] The future trend of clinical pharmacy is clinical pharmacists participating in drug treatment design and adjustment. In this article 3 cases of clinical pharmacists intervention treatment are selected in the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， combined with coagulant function， liver and kidney function of patients， introduces the process and experience of the clinical pharmacists to help doctors improve treatment， reduce or avoid drug adverse reactions， guide drug use from aspacts of rational drug selection， drug combination and adverse drug reaction. This aritcle explores the methods of clinical pharmacists involved in clinical medicine treatment， which reduce the blindness of clincal work， and facilitate the clinical pharmacy work better and faster.

[Key words] Clinical pharmacists； Department of Neurology； Clinical medication； Experience

临床药师参与临床治疗方案的设计、调整，协助医生提高临床治疗的安全、合理及有效性，是未来临床药学发展的趋势。因此，熟悉各种药物的药动、药效、药物的不良反应以及各科的最新指南，根据患者的具体情况提供药学服务十分重要。本文总结了笔者在神经内科的工作经验，旨在为新进入神经内科的临床药师提供临床工作的切入点，共同提高临床合理用药水平。

1 临床药师参与的部分典型病例

1.1 高龄脑梗死合并肺部感染患者抗生素的选择

1.1.1 一般情况 例1：患者男性，83岁，因“左侧肢体乏力伴言语欠清10月余”于2016年1月14日入广州中医药大学附属第二医院（以下简称“我院”）。患者10个月前有脑梗死一次，既往有高血压病史。出院后一直服用阿司匹林100 mg qd po抗聚，富马酸比索洛尔片5 mg qd po口服降血压等。……