刘明杰

脑梗死近年来呈现高发病率及高死亡率的特点，大脑中动脉梗死是脑梗死的常见类型，本病致残及致死率较高[1]，同时一般发生大脑中动脉梗死者多为老年人，其多数患有高血压、糖尿病、高血脂等危险因素，预后差，严重威胁患者的身心健康，越来越引起广泛关注。因大脑中动脉为大脑供血最多的动脉，血供丰富，但亦因其解剖特点的特殊，故发生梗死的概率较大[2]，每年卒中发生率7.0%～17.7%。而发生脑梗死早期在时间窗内临床上需给予动静脉溶栓或血管内治疗等治疗，但统计学发现绝大多数患者因为各种原因错过溶栓时间窗，故而清除自由基及改善侧枝循环就显得尤为重要[3-4]，本院应用尤瑞克林联合依达拉奉治疗大脑中动脉梗死，旨在探索和提高临床防治效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2015年2月—2018年1月治疗的大脑中动脉梗死患者42例。（1）纳入标准：①符合1996年全国第四届脑血管病会议关于脑梗死的诊断标准[5]。②通过头颅MRI+DWI检查诊断明确为急性脑梗死患者，同时通过头颅影像学检查考虑为急性大脑中动脉梗死，随后均完善脑血管超声、MRA、CTA等检查检查，证实为大脑中动脉病变患者。③所有患者发病到住院时间小于24 h。④依从性良好。（2）排除标准：①经CT或MRI检查诊断为出血性脑梗死或脑出血；②伴颅内感染或者肿瘤；③对本研究药物过敏或者不耐受；④中途退出本研究者。随机分为两组。其中丁苯酞联合银杏达莫组：男14例，女7例，平均年龄（63.43±3.21）岁，高血压22例，糖尿病3例，脂代谢异常11例，高同型半胱氨酸血症5例，冠心病2例，吸烟史13例，饮酒史4例。尤瑞克林联合依达拉奉组：男13例，女8例，平均年龄（62.52±3.21）岁，高血压18例，糖尿病5例，脂代谢异常14例，高同型半胱氨酸7例，冠心病2例，吸烟史11例，饮酒史1例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。均与患者及患者家属沟通，同意参加本研究，均签署知情同意书，同时经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组用药患者均选取脑梗死急性期的患者，均进行常规美国国立卫生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）及改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分，其中NIHSS评分把神经功能缺损分为意识障碍（整体评估、问答、指令性动作）、凝视（眼球运动）、视野、面瘫（面部运动）、上肢运动、下肢运动、共济失调（协调能力）、感觉、语言、构音障碍（咽喉功能）、忽视。总共11个大项，根据其中的损伤程度给予不同的评分，总计42分。其中意识和肢体运动分值占比最重。因而该评分主要用于评估前循环也就是颈动脉的梗死，对椎基底动脉的梗塞评估存在部分不足，所以本次研究患者均为前循环梗死患者，故能应用本评分。改良RANKIN量表（mRS）评分是用来评价脑卒中患者神经功能恢复状态的量表，为评估患者生活能力的量表，共分为7级。两种评分为脑卒中患者神经功能评分及预后评分，评分值越低代表患者预后越良好。依据2014年中国急性期缺血性脑卒中诊治指南[6]所有患者治疗上均给予常规阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片稳定斑块治疗，患者中合并高血压，糖尿病等并发症的患者均给予相应对治疗，对于高颅压患者给予甘露醇等脱水治疗，对于意识障碍患者给予促醒治疗，合并呼吸机麻痹患者应用呼吸兴奋剂，必要时呼吸机辅助治疗，同时给予维持体内酸碱、离子平衡治疗，患者有吞咽障碍者给予鼻饲流食，偏瘫患者给予偏瘫肢体功能康复训练，病情严重患者均入NICU给予重症监护治疗。

在此基础上对照组给予丁苯酞氯化钠注射液（石药集团恩必普药业有限公司，国药准字H20100041，100 mL）100 mL，静滴，2次/d；联合银杏达莫注射液（贵州益佰制药股份有限公司，国药准字H52020031，10 mL×5支）治疗，20 mL，静滴，1次/d；研究组给予尤瑞克林（广州天普生化医药股份有限公司，国药准字H20052065，0.15 PNA单位/瓶）0.15 PNA，30 min内静滴，1次/d，联合依达拉奉（南京先声东元制药有限公司，国药准字H20050280，20 mL∶30 mg×4支/盒）30 mg，30 min内 静 滴，2次/d治疗。所有患者于入院后、入院治疗2周及3个月完善NIHSS评分[7]，出院时给予行改良Rankin量表（mRS）评分[8]衡量脑卒中后患者神经功能恢复情况。

1.3 观察指标

出院后疗效标准判定。（1）基本痊愈：NIHSS评分减少91%～100%，mRS评分1分；（2）显著进步：NIHSS评分减少46%～90%，mRS评分1～3分；（3）进步：NIHSS评分 减 少18%～45%，mRS评分2～4分；（4）无变化：NIHSS评分减少或增加在17%内，mRS评分2～5分；（5）恶化：NIHSS评分增加在18%以上，mRS评分3～5分；（6）死亡。总有效为基本痊愈、显著进步与进步之和；无效为无变化、恶化与死亡之和[9]。

1.4 统计学处理

使用SPSS 17.0统计软件分析数据，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究组治疗后NIHSS评分及mRS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。临床疗效比较，研究组总有效率明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组治疗前后NIHSS评分及mRS评分比较（分，x- ±s）

表2 两组患者临床疗效比较

3 讨论

大脑中动脉是颈内动脉的直接延续，在颈内动脉的分支中最为粗大，分为皮质支和中央支。因其解剖学特点导致本病起病急骤，发展迅速，预后差，若救治不及时极易出现神经功能缺损及功能下降。当大脑中动脉闭塞时，短期内就可出现供血区的缺血缺氧，血流下降，梗死中心区的细胞迅速死亡，周围形成缺血半暗带，引起脑水肿，细胞凋亡，同时，大脑中动脉梗死发生后，因血管内皮的损伤，可出现大量炎性因子释放，氧化应激反应，均可引起血管痉挛，血栓增大栓塞过程进展[10]，其中主干闭塞引起对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲和双眼向对侧注视障碍，在优势半球可有完全性失语，广泛脑水肿常有昏迷。上部皮层支闭塞可出现中枢性面瘫舌瘫，上肢重于下肢的偏瘫，优势半球可有运动性失语；下部皮层闭塞可有感觉性失语；偏盲或上象限盲等。中央支闭塞可有偏瘫、偏身感觉障碍和失语或构音障碍。大脑中动脉梗死是神经科的常见病，亦是神经科的急危重症，极易出现认知功能障碍，意识障碍及颅高压形成等并发症状，严重时危及患者生命[11]。脑梗死时缺血缺氧，脂类物质，蛋白等的过氧化易引起神经细胞坏死，炎性反应明显，而依达拉奉是一种强效抗氧化剂，对于脑损伤的过氧化反应有强烈的阻断作用，对于脑组织的再灌注损伤，脑水肿等有抑制作用，从而使神经元存活能力增强[12]。本药物分子量小，具有较强亲脂性和亲水性，易通过血-脑屏障，增加其在脑组织中的浓度，保护微血管的内皮细胞，改善微循环，从而达到减少缺血半暗带的效果[13]。而尤瑞克林为组织型激肽原酶，能裂解激肽原，产生激肽，是国家一类新药。可舒张血管平滑肌，对缺血坏死区的细小动脉、微血管有选择性扩张作用，调控缺血区局部循环及血压，增加微血管的数量，促进侧枝循环的开放，从而使脑血管储备能力增加，增加坏死区的供血及供氧，促进神经元再生，从而起到神经修复的作用，本药亦有抗氧化应激，抗血小板聚集，改善血管内皮功能的作用[14]。尤瑞克林及依达拉奉二者合用具有协同作用，能明显增加坏死区血流及供氧，减少细胞坏死凋亡，减轻脑水肿，从而减少缺血半暗带面积，从而减轻患者临床症状。

本次研究中，在选取患者方面，大多数患者均在65～72周岁，也是临床常见脑梗死好发年龄，高血压，糖尿病，高脂血症及不良嗜好等均导致该年龄段患者血管粥样硬化，斑块增多，特别是低回声斑块明显，加之大多数患者对一级预防重视不到位，在发病初期不能及时就医错过溶栓时间窗及介入机械桥接取栓治疗时间窗，那么怎么样减少缺血半暗带体积，减轻氧化应激，减少梗死区面积，减轻症状就成为重中之重，本院在既往应用丁苯酞氯化钠注射液联合银杏达莫注射液的基础上，研究应用尤瑞克林联合依达拉奉改善侧枝循环，减少缺血半暗带面积，脑保护治疗，尝试减少患者致残致死率，改善患者预后。应用尤瑞克林时需注意不能应用血管紧张素转化酶抑制剂类如卡托普利，因二者有协同降压作用，同时本药有血压急剧下降风险，本院应用本药时均告知患者卧床，缓慢静点30 min，每10 min监测一次血压情况。对于结果的判定，研究组在治疗后mRS评分为（2.3±0.9）分，较对照组明显减少（P＜0.05），治疗过程中有5例患者因病情恶化给予气管插管，呼吸机辅助治疗，最后病情恶化1例，死亡2例，对比对照组有8例患者出现病情恶化，脑疝等情况，最终恶化2例，死亡6例，在3个月的NIHSS评分中研究者得分较少，日常生活能力评分高于对照组，总有效率达76.2%，有较好的预后。

大面积脑梗死的治疗特别是大脑中动脉闭塞的治疗除了常规治疗外，减轻脑水肿，防止脑疝的形成以及改善侧枝循环，减少缺血半暗带面积是治疗的重点，随着侧枝循环的恢复，能够明显恢复患者的神经功能缺损症状及认知功能情况，而减少缺血半暗带进一步发展为脑梗死的面积，可有效抑制神经元凋亡的发生。本院联合尤瑞克林及依达拉奉，改善了患者的神经功能及认知功能，减少患者的病死率，提高了患者预后mRS评分，保证了患者的生存质量，减少家庭的护理负担，取得良好的社会疗效，值得临床推广。