梁少庆 张晨诺

在我国的很多地区，都在积极推进医保支付试点工作，以通过医保支付方式的有效变革，来减轻人们看病的负担，充分提升我国的医疗卫生服务水平。按疾病诊断分组（diagnosis related group，DRG）是一种新型的医保支付方式，在这一支付方式下，主要是以疾病诊断分组作为基础，以疾病的严重性、治疗方式复杂性、资源消耗多少作为分组依据来进行付费的，这一方式在很多地区的试点表明，DRG在减少医疗费用、提升医院管理水平方面具有突出的作用。虽然如此，很多地区在DRG推行的过程中遇到了很多的阻碍，难以发挥这一支付方式在医疗服务水平提升方面的作用，未来各个地区都应该积极加大DRG支付方式的改革。从2017年6月开始，国家卫生计生委办公厅下发了关于DRG支付方式推广的相关文件，明确提出了“三+3”试点的工作方法，到2019年5月，四部委更是下发了相应的文件和试点城市，在30个城市推行DRG支付试点，为各个医院的支付方式改革、管理创新提供了有效的参考，这一支付方式实现了部分经济风险的转移，从原先患者身上转移到了医院身上，有效推进了医疗费用的科学控制，未来的发展潜力巨大。

1 医保支付方式改革发展背景

在我国经济社会不断发展的过程中，医疗领域也非常了明显的变化，而医保支付方式的变化是其中的重点表现。根据近年来的发展趋势，我国的医保支付方式改革背景重点表现在以下方面：（1）经济因素。经济和社会发展下，人们的生活质量大大提升，对于健康的关注度也逐步增强，正是消费水平的提升使得人们在医疗保健方面的支出有所加大，根据有关数据，在2018年，我国的人均可支配收入达到了28 228元，同比增长了8.7%，人均消费支出为19 853元，同比增长8.4%，人均医疗保健支出1 685元，同比整张16.1%[1]。（2）社会因素。我国的人口老龄化问题日渐严重，在2018年，全国60周岁以上的人口就接近于总人口的18%，老龄化使得每年的住院人数、患病人数也呈现递增的趋势[2]。（3）政策因素。医疗卫生一直是国家重点关注的方面，国家每年都出台很多的政策来解决老百姓看病难、看病贵的问题，比如，分级诊疗、医保支付方式改革等政策。（4）技术因素。互联网时代到来以后，云计算、大数据、物联网、智能化等技术被应用于医疗领域。

2 某地区DRG试点情况

以某地区DRG试点作为研究对象，该地区的经济社会发展迅速，早几年前就开始了DRG支付方式试点，在6家三级甲等医疗机构针对108个病组开展了DRG付费试点，截至当前，DRG付费累计结算病例已经达到了27.8万例，结算总费用超过了65亿[3]。从该地区的DRG支付方式试点结果来看，对于医疗费用的控制非常有效。

2.1 正面效应

2.1.1 住院费用下降 费用消耗指数具体指的是某医疗机构各个DRG病组的例均费用占全市同等级医院病组例均费用的比值均值，当费用消耗指数越小的情况下，也就意味着费用消耗水平越低。在医院实施了DRG支付方式改革以后，试点病组的费用消耗指数明显低于了原来的支付方式，以某医院为例[4]，在2016年该医院在急症短期住院中实施了DRG支付方式改革，与市区内的其他医院对比，该医院的费用消耗指数相对较小，年均降低3.89%，其对比结果如表1所示。

表1 某医院与对照医院费用消耗指数对比（%）

2.1.2 平均住院天数下降 在这些医院实施了DRG支付方式以后，各个医院的平均住院天数有所减短，以某医院为例，根据多年的研究，在2007—2018年，该医院的平均住院天数由原来的9.70 d下降到5.51 d，根据计算，其降幅达到了43.2%[5]。

2.2 存在问题

2.2.1 激励效应并不明显 根据本地区的研究结果，DRG的对医院的激励效应并不显著，主要是由于因为在DRG支付方式的推行中，并未将这一支付方式覆盖到全部的病种中，总额控制依旧是很多医院的关键方式，整个的DRG方式是在总额控制下进行的，总额控制与DRG方式之间存在着明显的交叉性，这就使得DRG支付方式在应用时的结余处于总控限制之下，并没有充分归属于医院，使得DRG支付方式下的医疗控费效果有所降低[6]。

2.2.2 病组划分不精准 在该地区正式试点的108 个病组中，病组的划分相对粗糙，并没有开展精细化的划分，导致最终所获得的研究结果与实际存在一定的偏差[7]。病组划分不清晰的条件下，具体表现为病组名称表述不清晰方面，比如，“足部手术”“甲状腺手术”等表述过于笼统，这就使得即使处于同一个病组中，患者的疾病严重程度与临床治疗方案之间也存在着显著的区别，正是由于这一原因，使得在费用支出方面也存在着较大的差距，导致DRG支付方式下对医疗控费的准确性有所降低，也就会对医院管理产生一定的影响[8]。

3 医院DRG支付方式的完善建议

3.1 总控分区化

在DRG支付方式的推广过程中，与总额预付的重叠控制机制下，严重影响了DRG支付方式对医疗控费的激励作用。相比较而言，总额预付的操作简单，且控费效果非常理想，但是，在具体的实施过程中，控费手段相对笼统，没有进行细化处理，控费方案的制定过程中，缺乏对临床因素等的考虑，使得这一支付方式下的合理性不足[9]。而DRG支付方式下，与患者的疾病严重程度、患者个人特征等有着极强的关联性，正是由于在此支付方式中考虑了很多的因素，使得这一支付方式对于诊疗控费的效果更为明显[10]。因为DRG支付方式下对于临床数据的收集、分组方案实施等有着严格的标准，使得部分医院并不具备实施这一支付方式的条件，基于这种考虑，各个医院在推行DRG支付方式改革时，可以选取部分历史数据相对成熟的病组来开展试点，实现对医保基金的切块管理[11]。首先，专业人员要统计单个医保统筹地区所有可以开展试点的总病例数，随后在此基础上根据各个病组的付费标准来测算DRG支付方式下的医保基金总量，将这部分医保基金总量从总额预付基金中切块。

3.2 分组标准化

针对DRG支付方式下存在的病组划分不精准问题，在开展试点工作的过程中，要坚持分组标准化原则，依据对组内差异性和同质性的控制，来保障分组的合理性，避免分组过于粗糙，否则，组内的差异性过大将会使得DRG支付方式下的控费不精准问题。但如果分组过细将会使得组内的同质性过强，导致DRG支付方式下的分组失去了本身的意义。因此，必须要进行分组标准化规定。国际通用的分组流程下，首先要划分出主要疾病的分类情况，随后，依据诊疗方式划分出相近诊断分组，根据患者个体因素等作为划分依据，确定DRG的最终分类结果[12]。

4 DGR支付方式改革对医院管理的影响

4.1 推进医院综合改革，强化控费

随着近年来DRG支付方式改革的进行，很多地区都在积极加大在这一方面的投入，这一支付方式有效推进了医院的综合改革，在控费方面的效果明显。相关医院在实施了DRG支付方式以后，各个方面都实现了精细化管理，减少了医院运行中、医疗费用中的不必要支出，原有的费用结构得以优化。

4.2 完善医院成本管控体系，提升医疗服务质量

在当前的医疗卫生事业发展中，很多医院都采用的是直接成本和间接成本逐级分摊相结合的成本核算方式，在这一成本核算方式下，间接成本的分摊方面缺乏统一的标准，使得按照此方式所获得的成本核算结果与实际存在非常大的偏差。而DRG支付方式实施以后，由于将耗材归入了病种组的成本中，也就可以避免在治疗中医生使用高耗材所引起的成本支出，实现了医院成本管控体系的优化，各种医疗资源得到了最为有效的利用[13]。

4.3 量化医疗服务产出，提高医疗行为可比性

DRG的实施路径如图1所示，在具体的实施过程中，主要是以临床治疗为基础的，因此，在这一支付方式的应用过程中，可以通过分组体系的构建来量化医疗服务产出，正是由于这一特征，使得DRG支付方式有效弥补了传统绩效考核方法的不足，对于医疗行为的规范具有重要的意义。

图1 DRG支付方式的实施路径

5 DRG支付方式下医院管理的相关建议

5.1 推进DRG支付制度与临床路径结合的管理手段

因为DRG支付方式对医院管理有着直接的影响，因此，在未来的医院改革过程中，为有效发挥DRG支付的作用，有关部门在实际的工作中，必须要积极推进DRG支付方式与临床路径的有效结合，通过这种结合来提升医院的管控水平。对医院的内部管理而言，DRG支付方式是有效的费用支付手段和工具，而临床路径的存在是医院临床质量管理的重要方面，通过二者的有效结合，可以在医院内部的运营过程中，实现费用控制和质量保障之间的动态平衡性，加快推进医院管理与运营的现代化。DRG支付方式与临床路径的有效结合，要求医院内部各个部门都应该始终坚持以费用控制作为基准，在医疗诊断和临床治疗的过程中，不断坚持临床路径、行业标准和临床指南，有效细化医疗诊断的各个方面，通过费用控制的分解来促进医疗诊断的优化。

5.2 开展DRG成本核算与管理

对于医院的运营而言，成本控制不再是传统意义上的成本数额降低，而是要从医院长远发展的角度，来对医院的各项医疗服务开展有效的成本核算和管理，在保障服务优化的基础上实现成本控制，最大程度上提高医院的核心竞争力。因为DRG支付方式对医院管理有着直接的影响，为发挥这一支付方式的积极作用，医院内部各个部门之间，需就现存的管理问题，积极开展DRG成本核算与管理，将成本管理相关指标设置为绩效方案中的KPI，通过这种绩效评估来提升临床医生的业务水平，使得临床医生可以根据病症特征来选定最优的医疗资源组合，为患者提供高性价比的医疗卫生服务。随着DRG在很多城市的试点推进，医院在开展各项工作的过程中，更是要加大对DRG的成本管理，在不断优化自身医疗服务水平的基础上，更是要进行成本项目到作业成本库的科学分解，从多个方案中选取最为有效的成本控制方案。此外，医院还要尽量保持DRG成本与CMI增幅的匹配性，在收费价格没有明显变动的情况下，尽量保持DRG成本增幅与CMI增幅的同步性。

5.3 实施住院服务效率评价

住院服务效率评价同样是DRG支付方式推广、改善医院管理的重要方式，在这一评价方式下，住院服务水平的重点评价指标是治疗同类疾病的医疗费用高低、住院时间长短，通过这两个指标的科学引入，可以用费用消耗指数和时间消耗指数来定量化评估服务水平。具体的实施过程中，医院有关部门要将医疗费用与住院时间用DRG标准化变换的方式加以科学处理，构建出完整、可行的评价指标，依据数据中的评价对象、评价指标来形成医院评价模型，在该模型中精确计算每个DRG组医院例均费用与全样本费用比、例均住院日、全样本住院日、费用比、住院日比总和等指标，通过这些指标的科学、准确计算，来评价医院的住院服务效率，通过绩效考核的引入，来不断提升医院的服务水平，保持服务水平和医疗费用控制的同步性。

综上所述，现阶段随着部分医院在推行DRG支付方式改革，这一支付方式在实施中的优势日渐凸显，虽然在具体的应用中还存在着很多的问题，但必将带动未来支付方式的巨大变革，提升我国医疗卫生服务的整体水平。