时肖 刘千千 郭丰芳 綦跃勤 孔庆兰

单眼性屈光参差性弱视是临床常见且治疗较困难的弱视类型，它是指双眼球镜屈光度数相差1.50 D以上或柱镜屈光度相差1.00 D以上，造成两眼的视网膜成像大小不等，融像困难，使视皮质主动抑制屈光度较大的眼，大多表现为单眼弱视。近年来，国内外由传统的弱视训练模式（遮盖配合精细刺激训练），逐渐转化为双眼状态下的综合视觉训练[1-2]。脱抑制训练成为治疗过程中的关键点，在疗效上不仅能快速恢复弱视眼的视力，而且使双眼三级视功能得到有效快速的健全[3]。但是，脱抑制训练对屈光参差性弱视屈光参差程度的影响国内外相关研究极少。目前对于单眼性远视性屈光参差弱视临床上存在以下三个问题和难点：（1）忽略了最有效方式降低屈光参差程度的实质性问题；（2）忽略健眼或较好眼的近视预防问题；（3）忽略后期双眼视功能、视觉质量及舒适度的提高。本研究主要通过在传统弱视治疗基础上增加脱抑制训练内容，探讨脱抑制训练对2016年3月-2019年1月选取的50例单眼性远视性屈光参差性弱视患儿屈光参差程度的影响，对屈光参差性弱视的临床治疗方法有一定的指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月-2019年1月在本院已确诊并配合治疗的50例单眼性远视性屈光参差性弱视患儿，年龄5～8岁。弱视诊断标准参照文献[4]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2019年制定的弱视诊治指南。纳入标准：注视性质均为黄斑中心注视，不伴有斜视，男女不限，资料齐全；排除标准：眼底、颅脑等相关器质性病变。将纳入研究的患儿随机分成两组：脱抑制训练组和对照组。脱抑制训练组26例26眼，年龄5～8岁。对照组24例24眼，年龄5～8岁。两组间患儿的性别和年龄分布比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1；两组间不同弱视程度的对应眼数分布比较，差异无统计学意义（Z=0.422，P＞0.05），见表2。本研究通过本院伦理委员会审批，患儿及其家属均知晓相关研究内容，并签署知情同意书。

表1 两组患儿年龄和性别比较

1.2 方法

1.2.1 训练方法 所有患儿行睫状肌麻痹（0.1%阿托品滴眼，沈阳兴齐眼药股份有限公司，国药准字H20052295，2.5 g∶25 mg）后检影验光，根据屈光度均采取保留+1.00 D球镜配镜，均行单眼短小遮盖（遮盖6 h/d）[5-7]，并每3个月行问卷调查患儿遮盖配合情况。所有患儿均采用家庭联合医院内训练的方法，由本人进行视力及视功能检查，并指导训练，跟踪随访1年。对照组：每周3次来本院斜弱视训练室进行1对1弱视训练，每次1 h，训练内容为：弱视眼使用弱视治疗仪（光刷、红闪、光栅等）及网络软件精细刺激训练，家庭辅助双面镜调节训练及以上训练内容。脱抑制训练组：每周3次来本院进行1对1弱视训练，每次1 h，除完成传统弱视训练项目以外，当患儿两眼视力相差两行以内时采用偏振阅读单位及实体镜进行脱抑制训练，家庭辅助治疗仪、网络软件、双面镜及偏振阅读单位大小卡等训练。

1.2.2 检查方法 采用光学生物测量仪IOL Master500测量患儿眼轴长度（AL），每次检查每只眼重复测量3次，取平均值，每3个月检查一次，本人独自完成检查；采用TOPCON全自动综合验光仪进行主观验光，验光遵循MPMVA法，达到单眼最佳矫正视力之最低负镜度。散瞳验光：训练至3、6、9个月及1年，使用1%盐酸环喷托酯滴眼液散瞳（s.a.ALCON-COUVREUR n.v.，进口药品注册证号 H20160661，1 ml∶10 mg），每 10 分钟点药1次，1滴/次，滴完后闭眼按压泪囊区，共3次，闭眼休息20 min后进行综合验光，所有患儿验光均由同一位验光师完成。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 观察指标 训练前后的矫正视力变化、训练前后两眼眼轴差值变化、训练前后两眼屈光度差值变化。

1.3.2 评价标准 疗效参考中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组工作会议（1996）制定的标准：（1）无效：视力减退、不变或提高1行，三级视功能无改善；（2）改善：视力提高2行或2行以上，三级视功能部分恢复；（3）基本治愈：5岁患儿矫正视力提高至0.6以上，≥6岁提高至0.7以上，三级视功能完全恢复[8]。总有效=基本治愈+改善。三级视功能检查使用JCSX-3D4D斜弱视矫治系统。

1.4 统计学处理

将所得数据经SPSS 25.0进行分析，计量资料先行正态检验和方差齐性检验，符合正态分布的两组组内采用单因素重复测量方差分析，组内各时间点差异比较采用LSD-t检验；不同时间点组间差异比较采用独立样本t检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

脱抑制训练组治疗3个月后，基本治愈24眼，改善2眼，总有效率为100%；对照组治疗6个月后，基本治愈22眼，改善2眼，总有效率100%，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.2 两组组内及组间健眼与弱视眼眼轴差值变化比较

脱抑制训练组患儿分别在治疗第3、6、9个月及1年，检查发现健眼与弱视眼眼轴差值随着时间延长呈明显下降趋势，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组在治疗9个月、1年健眼与弱视眼眼轴差值随时间延长呈增加趋势，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间训练前脱抑制训练组健眼与弱视眼眼轴差值较对照组高约0.3 mm，差异有统计学意义（P＜0.05），训练 1 年后较对照组低约 0.4 mm（P＜0.05），见表4。

表4 两组组内及组间健眼与弱视眼眼轴差值在各时间点变化比较[mm，（±s）]

表4 两组组内及组间健眼与弱视眼眼轴差值在各时间点变化比较[mm，（±s）]

组别 训练前 3个月 6个月 9个月 1年 F值 P值脱抑制训练组（n=26） 1.210±0.487 1.098±0.448 1.032±0.421 0.971±0.406 0.831±0.387 80.590 0.000对照组（n=24） 0.910±0.359 0.930±0.358 0.952±0.368 1.014±0.373 1.198±0.354 30.492 0.000 t值 2.464 1.458 0.707 0.389 3.497 P值 0.017 0.151 0.483 0.699 0.001

2.3 两组组内及组间健眼与弱视眼屈光度差值变化比较

脱抑制训练组患儿分别在治疗3、6个月、1年，检查发现健眼与弱视眼屈光度差值随着时间延长呈明显下降趋势，差异具有统计学意义（P＜0.05）；对照组分别在治疗9个月、1年健眼与弱视眼屈光度差值随着时间延长呈增加趋势（P＜0.05）；两组间训练前脱抑制训练组健眼与弱视屈光度差值高于对照组约0.73 D，差异有统计学意义（P＜0.05），训练1年后低于对照组约1.00 D，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组组内及组间健眼与弱视眼屈光度差值各时间点变化比较[D，（±s）]

表5 两组组内及组间健眼与弱视眼屈光度差值各时间点变化比较[D，（±s）]

组别 训练前 3个月 6个月 9个月 1年 F值 P值脱抑制训练组（n=26） 3.462±1.230 3.173±1.218 2.817±1.137 2.558±1.089 2.260±1.019 113.019 0.000对照组（n=24） 2.737±1.044 2.792±1.073 2.896±1.073 3.042±1.021 3.219±1.049 72.258 0.000 t值 2.237 1.171 0.116 1.618 3.280 P值 0.030 0.247 0.908 0.112 0.002

3 讨论

屈光参差性弱视产生的机制主要在于信号减弱和双眼间的主动抑制[9]，尤其对于单眼屈光参差性弱视的患儿中枢系统对弱视眼的抑制程度更深，且大量临床研究证实，即使弱视眼的视力达到正常，弱视眼与健眼之间的抑制仍可存在，对于屈光参差性弱视脱抑制训练尤为重要。故本文进一步研究脱抑制训练对屈光参差性弱视的训练疗效、疗程及屈光参差程度的影响。青少年儿童屈光变化过程中眼轴长度是影响眼屈光状态的最主要因子[17]，因此本研究通过观察患儿健眼与弱视眼眼轴差值变化及屈光度差值变化来分析其屈光参差程度的变化。

本研究统计显示：脱抑制训练组在训练平均3个月后所有患儿视力均提高至0.8或以上，而对照组是在训练6个月后达到同样效果。与传统弱视治疗75%的患者视力恢复需7个月[10-12]。相比疗程明显缩短。有研究证实，屈光参差性弱视患儿在经过一段时间治疗后，患儿双眼的信号输入依然不平衡[13]，还有学者研究发现调节训练联合脱抑制训练可有效降低弱视眼的屈光度，训练6个月后屈光度约降低0.82 D[14-17]，因此本研究在训练后期两组均辅助调节训练以排除调节因素的影响。本研究统计显示：脱抑制训练组6个月后屈光参差较训练前降低约0.66 D，1年后降低约1.20 D，与以上研究结果基本一致。本研究还发现，脱抑制训练组屈光参差程度随时间延长呈降低趋势，而对照组呈增加趋势；训练前脱抑制训练组屈光度差值较对照组高约0.73 D，训练1年后低于对照组约1.00 D；研究结果提示对照组患儿在未实现脱抑制且在未遮盖健眼的时间段，弱视眼接受的外界物体信号输入仍然低于健眼，故在后期屈光参差呈轻度增加趋势。

综上所述，对于单眼性远视性屈光参差性弱视患儿在两眼视力相差两行以内时加入脱抑制训练可及时解除中枢系统对弱视眼的抑制，并使弱视眼与健眼同步等量接受外界物体输入的各种信号刺激，同时配合调节训练及健眼的近距离短小遮盖（6 h/d），最终促进弱视眼眼球发育及降低患儿的屈光参差程度。本研究提示：临床上在屈光参差性弱视治疗过程中要重视脱抑制训练，关注患者的屈光参差程度及疗效的持久性。但考虑本研究观察时间短和样本量小，所以后期研究可扩大样本量、延长观察时间及在研究过程中要定期随访调查患儿训练配合度及遮盖配合依从性，并及时纠正，以保证研究结果准确性。