李伯兴

腰麻的优点包括牵拉反应小、肌肉松弛效果满意、阻滞效果满意、用药量少、起效迅速及操作简单等；而硬膜外麻醉则能够通过硬膜外导管来将麻醉时间进行自由延长，同时还能够为术后提供持续性的硬膜外镇痛[1]。腰硬联合麻醉（CSEA）同时兼备了腰麻及硬膜外麻醉两种麻醉方式的优点，近几年以来在临床中产科剖宫产手术当中被广泛应用。但是产妇在剖宫产手术过程中最常见的一种不良反应就是低血压，而在CSEA剖宫产手术当中，这一不良反应更加明显[2]。研究指出，超过85%的CSEA下行剖宫产手术的产妇在手术过程中会发生低血压，而低血压会对胎儿安全产生损害，同时还会损害产妇的健康[3]。所以，对剖宫产术中低血压的发生进行积极预防，对提高母婴安全具有十分重要的积极意义。目前临床剖宫产术中主要使用的血压监测方法为无创间断性监测，无法实时有效地反映产妇血压的波动情况，在反映产妇低血压的发生方面存在一定的滞后性[4]。近年来临床中推广使用的一种全新监测血流动力学的系统为连续无创血压监测系统（CNAP），其优点为准确、无创及连续性，可以对心输出量（CO）进行无创监测[5]。研究指出，CSEA前进行预扩容可降低产妇在剖宫产术中发生低血压的风险及比率[6]。但是针对预扩容的液体种类是麻醉临床当中一直以来的关注重点，并无统一定论。本次研究选取2019年9月-2020年9月在本院接受剖宫产的产妇180例，所有产妇均接受CNAP监测，分析不同液体预扩容的效果，如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选取2019年9月-2020年9月在本院接受剖宫产的产妇180例。（1）纳入标准：①ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；②均为单胎；③足月产妇；④体重50～90 kg。（2）排除标准：①合并严重性的心律失常；②合并相关上肢血管病变；③腰硬联合麻醉禁忌；④先兆子痫；⑤合并妊娠期高血压；⑥合并妊娠期糖尿病；⑦合并胎盘前置；⑧合并胎儿窘迫；⑨发育畸形。羟乙基淀粉组60例，年龄22～40岁，平均（30.1±2.4）岁，ASA分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级29例，平均身高（158.2±6.3）cm，平均孕周（37.2±2.2）周。羟乙基淀粉+乳酸林格液组60例，年龄22～40岁，平均（30.2±2.2）岁，ASA分级：Ⅰ级32例，Ⅱ级28例，平均身高（158.6±6.1）cm，平均孕周（37.0±2.3）周。乳酸林格液组60例，年龄22～40岁，平均（30.1±2.4）岁，ASA分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级29例，平均身高（158.2±6.3）cm，平均孕周（37.2±2.2）周。三组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），且本研究经伦理委员会批准。

1.2 方法

所有产妇在接受剖宫产术之前常规禁饮禁食，术前不使用任何药物进行干预。待产妇进入到手术室之后，开放产妇的左侧上肢静脉通路，与心电图相接，监测产妇的血氧饱和度，并通过鼻导管来给予产妇实施低流量吸氧。与CNAP相连接，依据不同产妇的情况为其选取尺寸合适的无创血压测量袖带及双指套传感器，将产妇的右手臂放在腋中线与心脏相水平的位置，在产妇的右手中指及食指套上双指套传感器，在右臂与袖带相接。双指套的交替测量间隔时间：30 min，袖带定标的间隔时间：15 min，将产妇的相关信息，如身高、体重及年龄等输入，完成定标之后开始进行连续性地血压监测，同时获得产妇的CO数据。

在进行剖宫产术前20 min左右为产妇完成预扩容。羟乙基淀粉组：使用羟乙基淀粉（生产厂家：辽宁海神联盛制药有限公司；批准文号：国药准字H20103503）进行预扩容，用量为10 ml/kg。羟乙基淀粉+乳酸林格液组：使用羟乙基淀粉+乳酸林格液（生产厂家：四川科伦药业股份有限公司；批准文号：国药准字H20055488）进行预扩容，用量为羟乙基淀粉：5 ml/kg，乳酸林格液：5 ml/kg。乳酸林格液组：使用乳酸林格液进行预扩容，用量为10 ml/kg。

产妇呈侧卧位，腰硬联合穿刺位置选择为L3～4，确认回流脑脊液且通畅后将15 mg的罗哌卡因（5%）缓慢注入，同时为产妇留置硬膜外导管。在剖宫产手术过程当中，将麻醉平面控制在T6～8，同时给予产妇静脉维持予乳酸林格液：10 ml/（kg·h）。当确认产妇发生低血压时，及时给予对症干预、纠正血压。

低血压的标准：收缩压（SBP）与基础值相比降低超过 20%，或者 SBP＜90 mmHg 持续超过 2 min。

1.3 观察指标

（1）三组不同时间点CO、平均动脉压（MAP）及心率（HR）水平。时间点选取，T0：进行预扩容之前的基础值，T1：麻醉后 2 min，T2：麻醉后 5 min，T3：麻醉后 10 min，T4：麻醉后 20 min，T5：术毕。（2）三组低血压发生率、输液量、使用麻黄素量、出血量及尿量。（3）三组新生儿Apgar评分。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组不同时间点HR、MAP及CO水平比较

与T0时相比，三组麻醉后各个不同时间点MAP水平均显著降低（P＜0.05）；与T0时相比，羟乙基淀粉组麻醉后各个时间点CO水平显著升高（P＜0.05），乳酸林格液组麻醉后各个时间点CO水平显著降低（P＜0.05）；羟乙基淀粉+乳酸林格液组T0时与麻醉后各个时间点CO水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。T0时，三组MAP、CO及HR水平差异均无统计学意义（P＞0.05）；麻醉后各个时间点，羟乙基淀粉组MAP与CO水平显著高于羟乙基淀粉+乳酸林格液组（P＜0.05），羟乙基淀粉+乳酸林格液组的MAP与CO水平显著高于乳酸林格液组（P＜0.05）；三组各个时间点HR水平差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组不同时间点HR、MAP及CO水平比较（±s）

表1 三组不同时间点HR、MAP及CO水平比较（±s）

组别HR（次 /min）T0 T1 T2 T3 T4 T5羟乙基淀粉组（n=60） 85.1±12.2 89.4±16.2 84.2±13.5 79.1±14.1 82.0±13.2 81.1±14.2羟乙基淀粉+乳酸林格液组（n=60） 84.3±13.1 89.6±15.0 86.6±18.4 80.1±15.1 84.1±13.3 81.1±12.2乳酸林格液组（n=60） 86.1±15.3 88.3±14.0 89.1±16.2 84.6±13.2 82.0±16.3 82.1±13.2

表1 （续）

表1 （续）

2.2 三组低血压发生率、输液量、使用麻黄素量、出血量及尿量比较

三组出血量及尿量差异均无统计学意义（P＞0.05）；羟乙基淀粉组低血压发生率、输液量、使用麻黄素量均显著低于羟乙基淀粉+乳酸林格液组、乳酸林格液组（P＜0.05）；羟乙基淀粉+乳酸林格液组低血压发生率、输液量、使用麻黄素量均显著低于乳酸林格液组（P＜0.05），见表 2。

表2 三组低血压发生率、输液量、使用麻黄素量、出血量及尿量比较

2.3 三组新生儿平均Apgar评分比较

三组新生儿出生后 1 min 及出生后 5 min Apgar评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 三组新生儿平均Apgar评分比较[分，（±s）]

表3 三组新生儿平均Apgar评分比较[分，（±s）]

组别 出生后1 min 出生后5 min羟乙基淀粉组（n=60） 8.9±0.9 9.5±0.2羟乙基淀粉+乳酸林格液组（n=60） 9.0±0.5 9.4±0.3乳酸林格液组（n=60） 9.0±0.4 9.5±0.3 F值 1.264 0.759 P值 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

剖宫产术中最常见的一种不良反应就是低血压[7]。而术中低血压的发生会对母婴安全产生严重的不良影响及威胁，因此，积极地对术中低血压进行防治，对改善母婴结局具有重要意义，并逐渐成为麻醉医生的一项关注重点及焦点[8]。

目前临床中剖宫产手术中监测血压的方式主要为无创性的间断监测，其存在一定弊端及不足，但是不是所有的产妇都需要进行有创性的血压监测，毕竟穿刺动脉属于有创性操作，且存在一定的临床技术要求，且可能并发相关并发症[9]。通常剖宫产术中仅仅循环监测血压及HR这两项指标，但在CNAP之后，因为产妇的外周血管会发生扩张，而发生变化的血压无法有效地反映CO改变情况[10]。同时，剖宫产术中出现腹压变化、产程变化及失血时，会增加血管阻力；此时即便CO已经明显降低，依旧能够表现出维持正常的血压[11]。

而CNAP系统可以对机体的每个心动周期进行连续、准确、即时地反映，其主要的工作原理为将袖带血压当作定标，通过运算法则及指套传感器，将每个心动周期所测得的每搏MAP、SBP、DBP及脉搏汇总成为脉搏趋势图及动脉血压波形[12]。CNAP系统当中的指套能够重复性、连续、交替性使用，进而长时间地持续检测，同时还能够有效地避免影响手指血运[13]。同时，CNAP系统在测量手指末端灌注时是通过渗透指数来实现的，使得测量质量得到有效保证[14]。CNAP系统能够通过压力波形来对CO及血管阻力进行评估，有效地弥补了每搏连续有创血压监测及袖带无创血压监测的不足，但同时又具备了两种血压监测方式的优点。

在实际临床工作当中防止剖宫产术中低血压的方式主要包括：调整体位、使用相关血管活性药物及预扩容。但是通过调整体位或者使用血管活性药物并不能获得有效的预防效果。而维持稳定血流动力学的基础及关键就是血容量充足；只有确保充足的血容量，才可以充分发挥血管活性药的作用。因此，有学者指出，在CNAP前进行预扩容，可有效维持产妇在剖宫术中的循环稳定性，降低发生低血压的风险[15]。但是在选择预扩容液体方面，临床中并无统一定论。

本次研究当中分别使用羟乙基淀粉、羟乙基淀粉+乳酸林格液、乳酸林格液，即全胶体、半晶半胶、全晶体，总预扩容量统一为10 ml/kg；结果提示，三组在手术过程中都发生了血压降低，但是羟乙基淀粉组的降低水平最小，跟相关研究结果一致。使用羟乙基淀粉进行预扩容后，发生低血压的比例显著降低，且术中输液量及麻黄素使用量同样也明显降低。

综上所述，剖宫产产妇CSEA术前在CNAP的监测下应用羟乙基淀粉（10 ml/kg）进行预扩容，可降低产妇在剖宫产术中发生低血压的风险，提高CO水平。