史祥玉 彭慧平

尽管目前动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）的治疗技术有所改进，但其仍是一种具有挑战性的疾病，发病率和致死率均很高[1]。aSAH的预后已被证明可以通过基于患者神经系统症状的Hunt-Hess分级和世界神经外科医生联合会（WFNS）分级来预测[2-3]。然而有些患者虽然入院时神经系统症状很严重，但预后却良好。因此，同时使用生物标志物预测aSAH患者的预后，或许可以弥补此不足。中性粒细胞、淋巴细胞计数等指标均被报道可以预测aSAH患者的预后不良[4-5]。但全身炎症反应指数（systemic inflammation response index，SIRI）和血糖/血钾比值在预测aSAH患者预后不良中的作用尚处于探讨阶段。本研究通过回顾性分析笔者所在医院收治的135例aSAH患者的临床资料，探讨SIRI和血糖/血钾比值对aSAH患者预后不良的预测作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析笔者所在医院2019年9月-2021年3月收治的135例aSAH患者的临床资料。纳入标准：（1）影像学检查确诊为首次发病的非外伤性aSAH；（2）年龄 18～80 岁；（3）发病 24 h 内入院；（4）入院后24 h内进行常规抽血检验，并在72 h内接受手术治疗。排除标准：（1）其他原因导致的aSAH；（2）既往有脑血管疾病、中风、脑肿瘤病史；（3）合并有糖尿病、急慢性感染、免疫功能障碍、血液系统疾病、严重脏器功能损害；（4）住院期间死亡；（5）临床资料不全、出院后失访。

1.2 方法

收集患者的性别、年龄、高血压病史、吸烟史、饮酒史、入院时Hunt-Hess分级、改良Fisher分级、动脉瘤（位置、直径）、并发症[急性脑积水（acute hydrocephalus，AHC）、肺炎、延迟性脑缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）]及相关血液检验指标等资料，并计算SIRI和血糖/血钾比值，SIRI=中性粒细胞计数（×109/L）×单核细胞计数（×109/L）/淋巴细胞计数（×109/L）。

1.3 预后评估及分组

患者出院3个月后，通过电话或门诊复查对其进行随访，根据GOS评分标准将其分为预后不良组及预后良好组，其中1～3分为预后不良，4～5分为预后良好。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 25.0统计学软件进行分析和处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，绘制ROC曲线分析SIRI、血糖/血钾比值对aSAH患者预后不良的预测价值，采用多因素Logistic回归分析影响aSAH患者预后不良的因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组入院时Hunt-Hess分级、改良Fisher分级、中性粒细胞计数、单核细胞计数、SIRI、血糖、血钾、血糖/血钾比值及AHC、肺炎、DCI发生率比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

表1 （续）

表1 （续）

2.2 SIRI、血糖/血钾比值与患者一般资料的关系

入院时SIRI≥5.91×109/L、血糖/血钾≥2.17的患者Hunt-Hess分级、改良Fisher分级、肺炎发生率均高于SIRI＜5.91×109/L、血糖/血钾＜2.17的患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2、表3。

表2 SIRI与患者一般资料的关系[例（%）]

表3 血糖/血钾比值与患者一般资料的关系[例（%）]

2.3 影响aSAH患者预后不良的多因素Logistic回归分析

以aSAH患者的预后作为因变量，将单因素分析中P＜0.05的变量设为自变量进行多因素Logistic回归分析，将中性粒细胞计数、单核细胞计数、SIRI、血糖、血钾、血糖/血钾比值转化为二分类变量，结果显示，Hunt-Hess分级、中性粒细胞计数、SIRI、血糖、血钾、血糖/血钾比值、DCI是影响aSAH患者预后不良的独立因素（P＜0.05），见表4。

表4 影响aSAH患者预后不良的多因素Logistic回归分析

2.4 SIRI、血糖/血钾比值及二者联合对aSAH患者预后不良的预测价值

ROC曲线显示，SIRI、血糖/血钾比值预测aSAH患者预后不良的曲线下面积（area under curve，AUC）、敏感度、特异度分别为0.769、74.4%、71.7%和0.757、72.1%、59.8%。二者联合预测aSAH患者预后不良的AUC、敏感度、特异度分别为0.908、90.7%、73.9%，见表5、图1。

表5 SIRI、血糖/血钾比值及二者联合对aSAH患者预后不良的预测价值

图1 SIRI、血糖/血钾比值及二者联合预测aSAH患者预后不良的ROC曲线

3 讨论

研究表明，神经炎症是aSAH后脑损伤的重要原因，动脉瘤破裂后，红细胞降解产物（血红蛋白、高铁血红蛋白、血红素、氯化血红素等）会在蛛网膜下腔中累积，激活Toll样受体4，引发神经系统的炎症级联反应[6]。Morga等[7]的研究发现，aSAH后神经系统炎症会使外周血中性粒细胞、单核细胞增多和淋巴细胞减少，SIRI是集中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞计数为一体的指标，因此猜测SIRI水平的高低可以体现aSAH患者神经炎症的严重程度，进而反映患者的病情轻重。本研究结果显示，入院时SIRI≥5.91×109/L的患者其反映病情严重程度的Hunt-Hess分级和改良Fisher分级均高于SIRI＜5.91×109/L的患者，与张鹏等[8]研究结果相似。适当的炎症反应可以加速出血的吸收和脑功能的恢复，但过度的炎症反应会引起炎症因子、凋亡因子、血管收缩因子等的释放，导致血脑屏障受损、脑血管痉挛、神经元细胞凋亡、脑组织出现损伤，最终导致患者预后不良[9]。脑血管痉挛是aSAH患者出现DCI的主要原因，DCI与患者的不良预后显著相关[10]。Wu等[11]的研究发现，aSAH患者入院时中性粒细胞/淋巴细胞比值越高，越容易发生DCI。本研究结果显示，入院时SIRI≥5.91×109/L的患者DCI发生率高于SIRI＜5.91×109/L的患者。肺炎是aSAH患者住院期间常见的并发症，是导致其预后不良的重要原因。本研究结果显示，入院时SIRI≥5.91×109/L的患者肺炎发生率更高，预后更差。其原因可能是促炎细胞因子可以诱导儿茶酚胺释放，抑制细胞免疫应答；同时还可以激活下丘脑-垂体皮质轴，诱导糖皮质激素的分泌，导致免疫抑制，增加aSAH患者临床感染的发生率[12]。SIRI水平与aSAH患者术后并发症的发生具有相关关系，因此推测SIRI对aSAH患者的预后可能具有一定的预测作用。本研究进一步进行多因素Logistic回归分析显示，SIRI是影响aSAH患者预后不良的独立因素；ROC曲线分析显示，SIRI对aSAH患者预后不良具有一定的预测价值，当SIRI等于5.91×109/L时，其敏感度和特异度可达到74.4%和71.7%。

高血糖是aSAH患者急性期的常见临床现象，其与患者的预后不良有关[13]。aSAH后交感神经系统被激活，进而促进儿茶酚胺的释放，后者可以诱导血糖的升高；同时，炎症反应被触发导致细胞因子的释放，从而加剧了应激反应，导致患者出现高血糖和胰岛素抵抗[14]。钾主要储存在细胞内，它的运输主要受Na+-K+泵的控制，aSAH后释放的儿茶酚胺可以调节Na+-K+泵，引起钾的内流，导致血清钾水平下降[15]。aSAH患者由于儿茶酚胺的过度释放，具有较高的血糖/血钾比值。本研究结果显示，入院时血糖/血钾≥2.17的患者，其反应病情严重程度的Hunt-Hess和改良Fisher分级的等级也较高，与Beseoglu等[16]的研究结论相似。Fujiki等[17]的研究报告显示，血糖/血钾比值与aSAH患者出院时的GOS评分显著相关，本研究结果也同样表明血糖/血钾比值与aSAH患者的短期预后相关，是影响aSAH患者预后不良的独立因素。本研究ROC曲线分析显示，血糖/血钾比值预测aSAH预后不良的曲线下面积是0.757，敏感度和特异度分别为72.1%、59.8%，表明血糖/血钾比值对aSAH患者的预后不良具有中等的预测价值，但特异性较差。

综上所述，SIRI、血糖/血钾比值对aSAH患者的预后不良均有一定的预测价值，二者联合应用的预测价值优于单独应用。中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞计数、血糖和血钾水平的检测费用低廉且大多数医疗机构均可以进行，因此采用aSAH患者入院时SIRI水平、血糖/血钾比值预测其不良预后可以在临床上推广使用。