何凌云

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者尽早、充分、持久地开通梗死相关血管（IRA），是改善急性心肌梗死患者预后的关键[1-3]。救治急性心肌梗死的有效治疗方法是行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）[4]。158例STEMI患者分别应用经鼻烟壶动脉与经常规桡动脉两种途径介入治疗，根据两种不同手术途径方法的安全性及临床效果，现进行对比总结，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年3月-2021年5月邵武市立医院158例STEMI患者的临床资料。纳入标准：发病时间均在12 h内；均符合STEMI的诊断标准，并经临床明确诊断；且同意行经皮冠状动脉介入治疗。排除标准：严重肝、肾功能不全，心源性休克等。根据接受急诊PCI手术途径的不同分为鼻烟壶动脉组和常规桡动脉组，鼻烟壶动脉组78例，常规桡动脉组80例。鼻烟壶动脉组中男48例，女30例；年龄33～79岁，平均（57.6±8.1）岁；鼻烟壶动脉搏动良好，Allens试验均呈阴性，血流动力学稳定。常规桡动脉组中男52例，女28例；年龄38～81岁，平均（59.5±8.2）岁。两组在年龄、性别等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经邵武市立医院伦理委员会批准。

1.2 方法

全部患者确诊后常规术前给予口服“胸痛包”治疗。

常规桡动脉组常规选择右桡动脉穿刺，成功后用JL3.5、JR4导管行冠脉造影，发现罪犯血管，单纯行PTCA或植入支架，术后拔除鞘管，腕带止血器局部加压，常规2 h后逐渐减压，术后4～6 h后完全撤除腕带压迫器。

鼻烟壶动脉组，术者具备成功熟练穿刺200例以上鼻烟壶动脉的经验，穿刺常规配备PTCA导丝。（1）穿刺右鼻烟壶区：患者平卧位，手自然平放，腕部稍弯曲20°并向40°尺侧偏；各指关节及各掌关节稍呈屈曲状，从桡侧到尺侧，各指弯曲角度越来越大，手指弯曲指向掌心；大拇指可稍向外翘起充分暴露鼻烟窝。穿刺者站在患者右侧进针穿刺。手术进针时患者大拇指稍外展或手握10 ml注射器使得鼻烟窝区域暴露更充分平坦，利于进针穿刺。（2）穿刺左鼻烟壶区：左鼻烟壶穿刺可用以下两种办法。①患者平卧在DSA床上，左手放在腹部脐周尽量靠右处，呈放松状态，穿刺者站在患者右侧进针穿刺；②患者平卧在DSA床上，左手伸直向外展与躯体成70°，呈自然平放，穿刺者站在患者身体与左臂间进针穿刺鼻烟壶区。触摸鼻烟壶区动脉搏动，使用埃普特公司的鼻烟壶动脉穿刺针，穿刺针呈40°～60°缓缓进针鼻烟壶区下方动脉壁，套管针内见血喷出后，稍稍送套管1～2 mm或套管针整体往前送2 mm以上，撤出针芯留住鞘管，慢慢撤出鞘，有喷血后，固定套管，这时合谷穴处轻轻往下按压，往往喷血更顺畅，右手持常规预塑形导丝（埃普特穿刺套装导丝可以先塑形轻度弯曲）经鞘管送入血管腔内，倘若鼻烟壶区动脉扭曲明显且导丝送入困难，立即更换PTCA导丝旋转送入，若穿刺三针未成功，立刻改常规桡动脉穿刺。介入手术结束后立即拔除鞘管，用弹力绷带稍加压力固定，常规1 h后逐渐减压，术后2～3 h后撤除包扎。

两组均按标准方法及标准体位行冠脉造影及支架置入术。

1.3 观察指标及评价标准

急诊PCI手术成功标准：术后梗死相关血管（IRA）残余狭窄≤30%，冠状动脉血流TIMI 3级，无PCI治疗并发症（严重夹层、撕裂、血栓形成、主要分支受压或闭塞、TIMI血流2级及以下等），无死亡或转为冠脉旁路移植。观察并记录两组临床指标（穿刺成功率、血管穿刺时间、手术时间、手术成功率、胸痛中心D-to-B时间、压迫止血时间、住院时间）及术后并发症（压力性水泡、桡动脉闭塞、动脉痉挛、皮下血肿、皮下淤血、假性动脉瘤、迷走神经反射）。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较

鼻烟壶动脉组压迫止血时间明显短于常规桡动脉组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组穿刺成功率、血管穿刺时间、胸痛中心D-to-B时间、手术时间、住院时间及手术成功率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组临床指标比较

2.2 两组术后并发症比较

常规桡动脉组术后并发症发生率为18.7%（15/80）；鼻烟壶动脉组术后并发症发生率为3.8%（3/78）；鼻烟壶动脉组术后并发症发生率明显低于常规桡动脉组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后并发症比较（例）

3 讨论

急诊PCI是有效治疗STEMI患者的最主要的方法，得益于桡动脉薄鞘的出现，大部分患者的鼻烟壶动脉直径可使用6F及7F薄壁桡动脉鞘，因此，鼻烟壶动脉途径可以完成常规桡动脉途径能做的全部冠状动脉内介入术及部分心脏电生理手术，包含左主干前三叉、冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）、左室流出道室性早搏射频消融术等。与经典近端桡动脉途径对比，（1）鼻烟壶动脉途径具有独特的优势[5]。第一，鼻烟壶动脉更浅，有舟骨和小多角骨的双重骨性平台，易于压迫，缩短按压时间，减少出血风险，伴行静脉与掌深静脉弓相连，极少影响静脉回流导致水肿，目前未有报道急性筋膜间室综合征的发生；第二，经鼻烟壶动脉途径闭塞率非常低，因为掌深弓提供的侧支循环，即便鼻烟壶动脉血流变慢抑或闭塞并不影响桡动脉供血，因此，鼻烟壶动脉闭塞的概率很低，保护好了近端桡动脉等同于保护好了备用的“冠脉搭桥血管”及“动静脉内瘘血管”，为可能的CABG术患者及慢性肾功能不全患者留有余地；第三，经鼻烟壶动脉途径时患者的手掌不用长时间外翻，手处在休息位，患者不易疲劳，患者更能耐受长时间手术。经右手入路时，患者正常平放手掌在托板上休息就行，相对常规入路手掌长时间外翻更为舒服；经左手入路时，患者手掌放在腹部脐部偏右，操作者身上穿厚重铅衣，无须弯腰做手术，操作者相对更舒服，且缩短了操作者的射线暴露；第四，手术结束后局部压迫鼻烟壶区域即可，患者腕部不受影响，更能耐受包扎止血，自己能完成吃饭等日常生活的动作；第五，经鼻烟壶动脉途径能逆向打开已经闭塞的近端桡动脉，或用球囊扩张闭塞的动静脉瘘；第六，经鼻烟壶动脉途径无须使用压迫器，减少耗材费用，节省患者的医疗费用；第七，CABG术后患者术后复查“桥血管”，若经左鼻烟壶动脉入路，采用JR4造影导管可很快完成左内乳动脉桥血管的造影，节约寻找桥血管时间，减少放射损伤；第八，因鼻烟壶动脉入路术后压迫时间更短更舒适，为以后冠脉造影成为日间手术创造更好的条件[6]。（2）不足。本研究中心统计了穿刺成功率，约97%的患者可经鼻烟壶动脉途径行介入手术，约3%的患者鼻烟壶动脉扭曲或太细导致穿刺不成功或导丝送入困难而不得不放弃经鼻烟壶途径行介入手术，但在彩超引导下穿刺成功率可进一步提高。所以，与常规桡动脉途径相比，鼻烟壶动脉途径有一定的不足。第一，经鼻烟壶动脉途径进针时痛感较常规途径发生率高，鼻烟壶动脉位置浅，下有舟骨及小多角骨双重骨性平台，与针容易刺入骨膜及鼻烟壶动脉直径小、进鞘时牵拉血管有关；第二，得益于桡动脉薄鞘的出现，大部分患者的鼻烟壶动脉直径可使用6F及7F薄壁桡动脉鞘或8F的无鞘指引管，但鼻烟壶动脉较细小仍无法匹配大的指引导管，故在难度大的心脏介入手术中不能进一步推广应用；第三，鼻烟壶动脉解剖结构上具有独特的生理迂曲[7]，即使穿刺成功亦有可能导丝不能顺利通过，故鼻烟壶动脉途径的穿刺成功率一般低于常规桡动脉途径；第四，相比于常规桡动脉途径，初学经鼻烟壶动脉途径的术者要花费更久的时间，故初学经鼻烟壶动脉途径不熟练的操作者在急诊PCI手术时慎用。此研究前提是：术者具备成功熟练穿刺200例以上鼻烟壶动脉的经验，术前触摸患者鼻烟壶动脉搏动，术中备好PTCA导丝；第五，经鼻烟壶动脉途径因血管弯曲在穿刺水平熟练程度上要求更高，故学习时间曲线更长；第六，经鼻烟壶动脉途径进针点离心脏最远，故180 cm以上身高或者升主动脉严重扩张迂曲的患者，一般指引导管可能不够长，这时可以用刀片把近端套圈割掉，可延长约3 cm；第七，对于肥胖的患者，左手置于腹部行左侧鼻烟壶动脉穿刺时，受腹式呼吸的影响，增加了穿刺的难度；第八，dTRA从TRA分出经过桡骨头绕行至手掌背侧，此处存在一处生理性曲折，根据个体差异，其曲折度不同，术者经常需对导丝进行塑形并在透视下才能通过弯曲处，增加了术者的射线暴露。

鼻烟壶动脉位置更浅，有舟骨和小多角骨的双重骨性平台，易于压迫，缩短按压时间，减少闭塞率及出血风险，避免近端桡动脉压迫后出现严重并发症，可提升患者的舒适性及满意度。倘若鼻烟壶区及合谷穴区未触及动脉搏动，因有掌深弓提供侧枝供血，亦可尝试经解剖定位盲穿，碰到以下状况仍强烈推荐经鼻烟壶动脉途径，（1）可能需行CABG手术的患者，中年CABG手术的患者，一般会常规选用左内乳动脉作为桥血管，因此经鼻烟壶动脉途径行介入手术很好地保护了近端桡动脉；（2）经左桡动脉途径完成介入手术的患者[6]，行CTO介入手术时，多体位行对侧造影可证实CTO导丝是否在血管真腔内，故左侧鼻烟壶动脉途径行对侧造影尤为重要，若两侧桡动脉入径时，若采用TRA，患者不能长时间耐受手掌翻转体位，但经鼻烟壶动脉途径入路，患者左手可放置腹部脐周，右手正常平放在托板上，舒适度高，操作者亦无须弯腰负重手术，减少了射线的损伤，节省体力，为长时间的复杂冠脉介入手术提供保障，此外，CABG术后患者术后复查“桥血管”，若经左鼻烟壶动脉入路，采用JR4造影导管可很快完成左内乳动脉桥血管的造影，节约造影时间，减少放射损伤；（3）需血液透析的患者，经鼻烟壶动脉入路行介入手术可减少对近端桡动脉的穿刺损伤，亦可减少近端桡动脉闭塞的风险，更好地保护了造瘘的桡动脉，手术结束后可立刻使用动静脉瘘进行血液透析；（4）近端桡动脉闭塞的患者，常规桡动脉途径相对股动脉途径更具有优势，但常规桡动脉途径置管后损伤血管壁、血流淤聚、血液高凝，达到了血栓形成的三要素，容易使近端桡动脉闭塞，但当今介入手术的迅猛发展，可经桡动脉途径行脑血管介入手术、颈动脉支架植入、先天性心脏病封堵术及心内电生理射频消融等介入手术，一个人行多次介入手术的可能性明显增加，因鼻烟壶动脉由掌深弓侧枝的双重供血，故可穿刺鼻烟壶动脉置管通过血栓抽吸和/或球囊扩张等办法来开通闭塞的近端桡动脉；（5）近端桡动脉进针穿刺失败容易导致痉挛或血肿的并发症，特别是对于吸烟、女性、肾功能不全、糖尿病的患者，倘若多次尝试常规桡动脉穿刺失败时，可改鼻烟壶动脉途径进行穿刺，因鼻烟壶动脉由掌深弓提供侧枝供血，即便近端桡动脉未触及或闭塞，因鼻烟壶动脉的双重供血，可尝试进针穿刺完成置管，并开通闭塞的近端桡动脉；（6）特殊桡动脉解剖异常的患者，比如“反关脉”，为先天性桡动脉畸形，是一种生理位置的变异，桡动脉行于腕关节的背面，而鼻烟壶动脉解剖位置相对固定，可根据解剖定位进行穿刺或盲穿；（7）年龄较大的患者需行心脏介入手术，多数老年人因关节僵硬及体力等原因不能长时间耐受手掌外翻，故经鼻烟壶途径时手掌平放置于托板上利于介入手术的进行；（8）长期双联抗血小板需行心脏射频消融手术的患者，此类患者有时需穿刺股动脉，压迫止血后需卧床24 h，血栓及出血风险明显增加，使用埃普特公司生产的7F薄壁鞘经鼻烟壶动脉途径行心脏射频消融手术，无须长时间卧床，大大减少出血及血栓并发症发生的可能，患者舒适度明显更高。

本研究结果显示，鼻烟壶动脉组的血管穿刺成功率、穿刺时间、胸痛中心D-to-B时间、手术时间、住院时间及手术成功率与常规桡动脉组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），但鼻烟壶动脉组压迫止血时间及术后并发症明显优于常规桡动脉组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），说明经鼻烟壶动脉途径行急诊PCI治疗STEMI同样能取得与经常规桡动脉途径行急诊PCI治疗的优异效果，证明了在充分掌握经常规桡动脉冠脉内介入治疗技术的前提下，对于血流动力学稳定的STEMI患者，运用两种途径入路的冠状动脉介入治疗的优异效果相似，同时有利于进行安全、有效的临床抗凝、抗血小板治疗，能够有效缩短压迫止血时间和减少并发症的发生，患者舒适度明显提高，是急性心肌梗死的有效治疗方法。

但是经鼻烟壶动脉途径亦存在不足之处，由于鼻烟壶动脉血管较迂曲，较常规桡动脉途径，初学者学习时间曲线明显更长，在有足够经常规桡动脉及股动脉择期介入手术治疗的临床经验及介入手术数量的保证下[8]，且术者熟练掌握穿刺鼻烟壶动脉，触摸鼻烟壶动脉搏动良好，术中常规配备PTCA导丝情况下，且方可进行经鼻烟壶动脉急诊介入手术治疗，另外倘若经鼻烟壶动脉穿刺失败或血管迂曲痉挛导致导管不容易到位时，要果断改为经常规桡动脉或股动脉入径，不能盲目追求手术入路而延误胸痛中心D-to-B时间及耽误抢救患者的生命；当患者合并血流动力学不稳定时，鼻烟壶动脉及常规桡动脉搏动弱或者不能触及，这必将给穿刺带来困难，降低成功率，延误手术时机，因此在选择鼻烟壶动脉途径入路时，需确定患者血流动力学稳定，能明显触及鼻烟壶动脉的搏动。若患者需置入IABP，不宜选择桡动脉途径手术。如经鼻烟壶动脉途径入路操作过程中碰到因血管痉挛、主动脉扩张、血管畸形、心腔增大等导致导引导管等无法顺利到位，及碰到分叉严重钙化病变等复杂的冠脉病变需较强导管支撑力时，应及时更改经股动脉途径行急诊介入治疗[9]。

对于血流动力学稳定的STEMI患者，且术者熟练掌握穿刺鼻烟壶动脉，穿刺鼻烟动脉时常规配备PTCA导丝情况下，且触摸鼻烟壶动脉搏动良好，应用经鼻烟壶动脉途径行急诊PCI治疗ST段抬高型心肌梗死是安全、可行的，具有并发症少、压迫止血时间短、患者舒适度高、利于有效安全抗凝治疗等优点，可作为急诊冠脉介入手术方法之一，具有一定的推广应用价值。