徐海波， 姚 涓， 王君辉， 何陈云， 于领晖

(江苏省南通市肿瘤医院/南通大学附属肿瘤医院， 江苏 南通 226361)

宫颈癌是妇科临床较为常见的恶性肿瘤疾病，不同分期宫颈癌患者的治疗方式不同，早期患者常采用手术治疗，中晚期患者以放疗为主[1]。对于局部晚期的宫颈癌患者而言腔内后装放疗是较为重要的治疗方式之一，二维腔内后装放疗无靶体积概念，其放疗计划剂量曲线分布呈梨型，难以准确评估放射剂量对器官组织的损伤，容易对患者产生放射性损伤，进而影响患者生活品质[2]。三维腔内后装放疗存在靶区覆盖不全、引导欠量等缺点，后期易引起局部未控或复发。如何减少放疗造成的毒副反应、提高放疗效果已成为目前临床治疗局部晚期宫颈癌的焦点。有研究发现，三维插植后装放疗能在保证靶区照射剂量的同时降低危及器官照射剂量，可以有效降低毒副反应造成的不良影响[3]。基于此，本研究探讨三种不同放疗方式治疗局部晚期宫颈癌近期疗效、剂量学对比、毒副反应及免疫功能的影响，为局部晚期宫颈癌治疗提供参考，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2019年1月至2021年3月我院收治的50例接受三维插植后装放疗的局部晚期宫颈癌患者作为三维插植后装组，选择同期基线资料均衡可比的50例接受三维腔内后装放疗的患者作为三维腔内后装放疗组，选择同期基线资料均衡可比的50例接受二维腔内后装放疗的患者作为二维后装组。三组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组一般资料比较

1.2纳入与排除标准：纳入标准：①经影像学、妇科检查及病理学检查确诊，以《宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南》[4]中宫颈癌相关诊断标准为诊断依据；②FIGO分期为Ⅲa～Ⅲb期；③生命体征平稳，卡氏评分>70分；④对放疗耐受，首次接受放疗；⑤预计生存时间超过3个月；⑥患者签署知情同意书。排除标准：①存在放疗禁忌证者；②出现远处转移者；③合并其他类型恶性肿瘤者；④精神、认知功能严重障碍者；⑤合并肺、心、肾等脏器功能损伤者；⑥临床资料不完整者。

1.3方法：三组患者取仰卧位，并采用真空垫固定体位，勾画肿瘤区、临床靶体积及计划靶体积。随后根据摆位误差外放边界得到计划靶体积，计划靶体积处方剂量为45～50.4Gy，25～28F；盆腔阳性淋巴结临床靶体积处方剂量为60～65Gy，25～28F。二维后装组采用常规二维腔内后装放疗：于宫颈口上2cm、宫腔轴线左右旁开2cm位置标记出A1和A2点，沿着膀胱中心及阴道施源器连线，过膀胱后表面一点标记出膀胱参考点，直肠参考点为阴道施源器轴线及阴道后壁交点后5mm处，A1或A2点处方剂量为6Gy/次，1次/周，共5次。三维后装组采用三维腔内后装放疗：患者排空直肠，取截石位，通过CT定位，层厚3mm，根据妇科检查宫颈残留病灶、宫颈及可能累及的宫体及宫旁组织勾勒出高危临床靶体积，并6Gy/次，1次/周，共5次，同时经几何优化、逆向优化等方式确保照射剂量尽可能包绕超过90%的高危临床靶体积。三维插植后装组采用三维组织间插植放疗：确定宫腔深度，并降腔内金属管施源器置入，依据患者病情制定计划，详细分析病灶状况，以此为依据确定进针位置及数量，并在CT引导下对进针深度和角度进行调整，以期得到最佳效果；在治疗过程中，医师在CT引导下重建施源器、插植针，进而确定放射源驻留点，并通过手动优化及图形优化，结合临床靶区及危及器官的处方和限制剂量，对放疗计划进行优化，每次放射剂量6Gy，1次/周，共5次。

1.4观察指标：①近期疗效。参照实体肿瘤评价标准进行判定：完全缓解：治疗后病灶基本消失；部分缓解：治疗后病灶最大径减少≥30%；稳定：治疗后病灶最大径减少<30%；进展：治疗后病灶最大径增加。将完全缓解、部分缓解及稳定之和视为总有效。②剂量学。统计并比较三组中危临床靶区D90(中危临床靶区90%体积接受的最低剂量)、中危临床靶区D100(中危临床靶区100%体积接受的最低剂量)，高危临床靶区D90(高危临床靶区90%体积接受的最低剂量)、高危临床靶区D100(高危临床靶区100%体积接受的最低剂量)，和小肠、乙状结肠、直肠、膀胱等危及器官D2cm3(2cm3体积接受的最大剂量)。③毒副反应。记录三组骨髓抑制、血小板下降、放射性肠炎、放射性膀胱炎、白细胞下降、腹痛等毒副反应的发生情况。④免疫功能。在治疗前后采用美国BD公司生产的FACSCanto流式细胞仪检测三组全血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等免疫功能指标。

2 结 果

2.1三组近期疗效比较：三维插植后装组总有效率为96.00%高于三维后装组82.00%、二维后装组74.00%(P<0.017)。三维后装组、二维后装组总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.017)。见表2。

表2 三组近期疗效比较n(%)

2.2三组临床靶区受照剂量比较：三维插植后装组中危临床靶区D90、中危临床靶区D100、高危临床靶区D90、高危临床靶区D100均高于三维后装组、二维后装组(P<0.05)。见表3。

表3 三组临床靶区受照剂量比较

2.3三组危及器官受照剂量比较：三维插植后装组小肠D2cm3、乙状结肠D2cm3、直肠D2cm3、膀胱D2cm3均低于三维后装组、二维后装组(P<0.05)。见表4。

表4 三组危及器官受照剂量比较

2.4三组毒副反应发生情况比较：三组放射性肠炎、放射性膀胱炎发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。三维插植后装组放射性肠炎、放射性膀胱炎发生率分别为20.00%、10.00%均低于二维后装组46.00%和32.00%(P<0.017)。三维插植后装组及三维后装组毒副反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.017)。三维后装组及二维后装组毒副反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.017)。见表5。

表5 三组毒副反应发生情况比较n(%)

2.5三组治疗前后免疫功能比较：治疗前，三组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+，差异无统计学意义(P>0.05)。三维插植后装组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+治疗前后差值均低于三维后装组、二维后装组(P<0.05)。见表6。

表6 三组治疗前后免疫功能比较

3 讨 论

局部晚期的宫颈癌患者治疗后通常预后效果较差，对患者生活质量存在较大影响，宫颈癌是放疗中高度敏感的肿瘤，故现阶段临床主要以放疗治疗局部晚期宫颈癌[5]。不同腔内放疗治疗方式对局部晚期宫颈癌的治疗效果存在差异，三维插植后装放疗可将插植针直接插入肿瘤内部进行近距离放疗，能弥补传统后装放疗中剂量分布不均匀的缺陷[6]。

临床研究发现，相比于传统后装放疗，三维插植后装放疗能控制肿瘤患者病情进展，有效提升临床治疗效果[7]。本研究结果显示，三维插植后装组总有效率高于三维后装组、二维后装组，与上述研究结果相符，提示三维插植后装放疗可以有效提升局部晚期宫颈癌患者的近期疗效。三维插植后装放疗在CT引导下能准确定位肿瘤靶区，有利于医师了解肿瘤情况及腔内结构，进而寻找最优照射模型，对照射剂量进行优化，不会造成剂量遗漏。此外，三维插植后装放疗在治疗过程中使用插针的方式深入肿瘤及周围组织，能够更好的发挥治疗效果，减少了放射治疗对正常组织造成的伤害，通过最优照射剂量对肿瘤和高危区域进行治疗，从而对恶性肿瘤细胞发挥高效杀伤作用，最终消灭宫颈肿块，达到预期的治疗目的。

本研究比较不同腔内放疗治疗方式对患者临床靶区和危及器官受照剂量的影响，结果显示，三维插植后装组中危临床靶区D90、中危临床靶区D100、高危临床靶区D90、高危临床靶区D100均高于三维后装组、二维后装组，小肠D2cm3、乙状结肠D2cm3、直肠D2cm3、膀胱D2cm3均低于三维后装组、二维后装组，表明在处方剂量及摆位相同的条件下，三维插植后装放疗可以明显提高临床靶区的照射剂量，发挥强力的肿瘤杀伤力作用，并能减少危及器官的照射剂量，提示放疗三维插植后装放疗具有显著的剂量学优势。分析原因为：三维插植后装放疗能够更加有效的选择最佳治疗剂量，治疗过程中根据肿瘤组织分布及大小状况选择进针，获得更好的靶区覆盖效果，为不同部位针对性提供放射剂量，在提高临床靶区照射剂量的同时避免危及器官照射剂量过高。滕云等[8]研究也发现，相比于传统后装放疗，三维插植后装放疗在提高临床靶区照射剂量、降低危及器官照射剂量等方面的优势更为突出，也佐证了本研究结果。

放疗是通过电离辐射照射恶性肿瘤，经照射剂量累积效应对肿瘤细胞发挥破坏作用，但在放疗过程中灭杀肿瘤细胞的同时会损伤周围正常组织，引发一系列毒副反应[9]。放射性肠炎、放射性膀胱炎、白细胞及血小板下降等是最为常见的放疗毒副反应。本研究发现，三维插植后装组放射性肠炎、放射性膀胱炎发生率均低于二维后装组，提示三维插植后装放疗造成的放射性损伤远低于二维后装放疗。分析原因为：三维插植后装放疗能在肿瘤靶区准确定位，调控照射剂量，避免重度放射发生，进而减少放射性损伤。恶性肿瘤患者在患病后常见产生免疫功能抑制，在进行放射治疗的过程中正常细胞组织收到放射性损伤进一步对患者的免疫功能造成伤害，进一步降低了患者的免疫功能。CD3+、CD4+等T淋巴细胞与机体细胞免疫过程密切相关，是临床评价机体免疫功能常用指标。本研究中，三维插植后装组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+治疗前后差值均低于三维后装组、二维后装组，表明三维插植后装放疗对局部晚期宫颈癌患者免疫功能的影响最小。

综上所述，三维插植后装放疗可以有效提升局部晚期宫颈癌患者的近期疗效，能提升肿瘤组织受照剂量，降低危及器官受照剂量，对患者免疫功能的影响较小，且毒副反应发生率低于二维后装放疗。