陈定中， 王隆辉， 李超艺

(海南医学院第二附属医院骨科， 海南 海口 570311)

随着生活中意外事件频频发生，踝关节骨折事件也随之增加[1]。相关文献报道，10%踝关节骨折伴下胫腓联合损伤，下胫腓作为微动关节，在协调运动、维持踝关节稳定方面至关重要，不及时进行合理治疗会引起持续性疼痛，进一步恶化将会引起创伤性关节炎，造成行走、运动不便，严重影响患者生活质量[2]。目前，以螺钉固定为主的静态固定是治疗胫腓联合损伤的主要治疗手段，但后期存在螺钉松动的风险，螺丝取出还易造成二次损伤。近年来，弹性固定因能保留下胫腓微动的特点，利于踝关节功能恢复，避免拉力螺钉松动、断裂和二次手术，逐渐用于下胫腓联合损伤的治疗[3]，本研究探索在尼斯结与螺钉固定在治疗下胫腓联合损伤的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2019年12月至2020年12月于我院就诊的167例下胫腓联合损伤患者临床资料。纳入标准：①经X线检测为踝关节骨折且下胫腓联合损伤；②单侧损伤；③年龄>22岁。排除标准：①伴骨质疏松；②联合病理性骨折，即未遭受明显外伤或者受力的情况下,引起的骨折情况；③肝、肾功能异常；④凝血功能障碍。根据手术方式不同，分为螺钉组(n=80)和NICE结组(n=87)，其对应性别(男/女)为[(49/31)和(53/34)，χ2=0.012，P>0.05]；其年龄[(45.12±5.82)岁和(46.03±6.17)岁，t=0.981，P>0.05]，其AO分型(B1/B2/C1/C2/C3)[(17/22/21/10/10)和(16/25/24/11/11)例z=0.275，P>0.05]；其受伤原因(车祸/坠落伤/摔伤/其他)[(26/22/15/17)和(29/24/16/18)，χ2=0.018，P>0.05]。两组基础资料均衡可比，差异不具有统计学意义(P>0.05)。本研究经医学伦理委员会批准。

1.2方法：两组患者均行硬膜外麻醉，麻醉后将患者取仰卧位，在C臂机下行Hook实验，先行外踝骨折固定，根据患者骨折情况在踝关节外侧切口，暴露腓骨，将骨折位置固定在解剖型钛板上；再行内踝骨折固定，切开皮肤及皮下组织，在骨折内固定术，复位下胫腓联合。螺钉组采用全螺纹螺钉进行固定(见图1)，“C”臂机透视下完成下胫腓联合复位，再将胫腓间隙调整至正常位置，取踝关节上方3cm处，使用2.5mm钻头从腓骨后外侧向胫骨前内侧取骨隧道，采用螺丝刀拧入3.5mm全螺纹螺钉固定下胫腓联合，术后12周取出螺钉。尼斯结组(NICE结组)在5度背伸条件下用复位钳短暂固定下胫腓联合，“C”臂机透视下查看复位情况，调整胫腓间隙，取踝关节上方3cm处，从腓骨后外侧向胫骨前内侧取两个直径3mm的骨隧道，穿入NICE结调至合适的张力后通过单线结锁定，固定下胫腓联合。两组患者出院后随访6个月。

图1 患者术后5d正位(左)、侧位(右)

1.3观察指标：①围手术期情况：比较两组患者下胫腓固定时间、术中出血量，伤口愈合时间。②日常行走与负重：比较两组患者下地行走时间，部分负重时间和完全负重时间，部分负重时间即第一次依靠拐杖支撑自身体重的时间，完全负重时间即不依靠拐杖能独立支撑体重的时间，时间越短代表患者恢复得越快。③足踝与踝关节评分：通过美国矫形足踝协会(American Orthopaedic Foot & Ankle Society，AOFAS)的足踝评分标准[4]评估足踝功能，总分100分，得分与足踝功能呈正相关；通过Kofoed踝关节评分标准[5]评价踝关节功能，评分标准包括疼痛、功能、活动度3个维度，得分与踝关节功能呈正相关。④踝关节背屈角度、跖屈角度：使用通用量角器测量手术前及术后6个月踝关节背屈、跖屈活动范围。⑤术后并发症情况：比较随访的6个月中患者异物反应、内固定失效、骨折畸形愈合发生情况。

2 结 果

2.1围手术期情况比较：术中，NICE结组下胫腓固定时间显著低于螺钉组(P<0.05)，出血量和切口愈合时间无显著差异(P>0.05)，见表1。

2.2行走与负重时间比较：术后，NICE结组的下地行走时间、部分负重时间、完全负重时间显著早于螺钉组(P<0.05)，见表2。

2.3足踝评分、踝关节评分比较：术后6个月，两组患者AOFAS评分、Kofoed评分较术前显著提高(P<0.05)，且NICE结组显著高于螺钉组(P<0.05)；NICE结组术前术后AOFAS、Kofoed评分变化幅度显著高于螺钉组(P<0.05)，见表3。

表1 两组患者围手术期比较

表2 两组患者术后行走与负重时间比较

表3 两组患者手术前后AOFAS Kofoed评分比较分)

2.4背屈角度、跖屈角度比较：术后6个月，两组患者背屈角度、跖屈角度较术前显著增大(P<0.05)，且NICE结组评分显著大于螺钉组(P<0.05)；NICE结组患者术前术后跖屈角度变化幅度显著高于螺钉组(P<0.05)，背屈角度无显著差异(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后背屈角度跖屈角度评分比较度)

2.5并发症发生情况比较：术后随访半年内，NICE结组和螺钉组并发症发生率分别为4.60%、10.00%，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。手术后及时通过X线片观察下胫腓联合恢复情况(见图2～3)，发现内固定失败及时调整，骨折畸形愈合要调整复位，螺钉组患者需在负重前要及时取出螺钉，减少并发症发生。

表5 两组患者随访期间并发症比较

图2 患者术后2个月正位(左)、侧位(右)

图3 患者术后2个月正位(左)、侧位(右)

3 讨 论

踝关节骨折伴下胫腓联合损伤是骨科常见病，先恢复下胫腓联合、固定骨折处，再进行螺钉内固定是治疗踝关节骨折伴下胫腓联合损伤的主要方法，能有效促进骨愈合，恢复踝关节功能[6]。近年来，Onggo JR等[7]研究发现，在螺钉内固定后期，螺钉松动、断裂或取出后反而有利于患者踝关节功能的恢复，苏博源等也阐明了正是胫腓联合具有微动特性，螺钉固定前期能维持关节稳定，后期却成为影响关节活动的制约因素，所以下胫腓联合恢复后要及时取出螺钉，但二次手术又将带来二次伤害。因此，改进固定方式对促进踝关节骨折伴下胫腓联合损伤患者病情恢复尤为重要。Teramoto A等[8]提出，弹性固定是一种更为理想的生物固定方式，NICE结固定作为近年发现的新型弹性固定方式，不同于传统的螺钉内固定，其能保留下胫腓联合的生理微动。本研究中探讨NICE结弹性固定与螺钉刚性固定在治疗下胫腓联合损伤的效果，发现NICE结弹性固定效果更佳。

3.1NICE结弹性固定能缩短下胫腓固定时间、减少术中出血量及切口愈合时间:本研究回顾性分析不同的固定方式治疗下胫腓联合损伤的差异，结果发现，手术中，两组术中出血量和切口愈合时间虽无显著差异，但NICE结组下胫腓固定时间显著低于螺钉组，初步推测，螺钉属于髓内固定，虽然全螺纹螺钉在一定程度上方便定位，易于发力，但在固定过程中需要用钻头钻孔，并把握钻孔深度，而NICE结只需牵拉尾端进行调节，易于结锁固定，因此耗时更短，与张如意等[9]研究结果一致。

3.2NICE结弹性固定对后期康复的积极影响:相关研究发现[10]，负重时间过晚，会增加血管损伤的风险，进行负重训练利于足踝损伤恢复并重建骨折部位血运，实现下胫腓联合自我修正，加快恢复进程。本研究中，手术后，NICE结组的下地行走时间、部分负重时间、完全负重时间显著早于螺钉组；手术6个月后，两组患者足踝评分、踝关节评分、背屈角度、跖屈角度较手受术前显著改善，且NICE结组显著优于螺钉组，说明NICE结弹性固定用于治疗下胫腓联合损伤能加快患者恢复进程、提高足踝以及踝关节功能、增大背屈、跖屈活动幅度。Sanders D等[11]发现，在螺钉固定过程中，为了缩短胫腓联合距离，往往需要拧紧螺钉，而这一过程不可避免的引起下胫腓联合微动功能丧失，限制背身活动，且螺钉取出之前不宜过早负重，延缓了康复进程。而NICE结是双层折叠滑动结，具有固定性高、韧性好、抗疲劳的特性，并且保留了下胫腓联合微动关节的特点。在施力过程中能通过牵拉绳末端滑动加压，达到较大张力，利于背屈、跖屈活动；同时单线锁又能有效固定、防止松动，限制下胫腓关节的分离、旋转，维持关节的稳定性，因此，可以尽早下地、进行负重训练。

3.3NICE结弹性固定并发症发生率低:术后随访半年内，NICE结组并发症发生率(4.60%)低于螺钉组(10.00%)。究其原因，保留了下胫腓联合微动关节的特点的NICE结有较大张力，后期可一定程度上进行活动。但螺钉固定使下胫腓联合丧失了微动，未取出螺钉下地或负重都可能造成螺杆变化，引起螺钉容易断裂或松动，造成内固定失败，引发骨折畸形愈合和异物感，因此并发症的风险更高。

综上所述，NICE结弹性固定用于治疗下胫腓联合损伤能加快患者恢复进程、提高足踝以及踝关节功能、增大背屈、跖屈活动幅度，降低并发症的发生，效果精确，值得临床推广。