刘申香，殷旭东，袁 昕，王 颖，魏本飞，王 梅

（扬州大学附属医院，江苏 扬州 225001）

食管癌在临床上较为常见。我国是食管癌高发的国家之一，平均每年约有15万人死于此病。进行食管癌根治术是临床上治疗此病的主要方法之一。此病患者在接受食管癌根治术后其病情复发的风险较高。有研究指出，术后病情复发是导致食管癌患者死亡的主要原因[1]。目前，临床上对术后局部复发的食管癌患者主要是进行调强放射治疗（放疗）。由于对食管癌患者进行手术治疗改变了其食管的解剖结构，因此给对其进行调强放疗时勾画放疗靶区造成了一定的困难。目前，临床上在对术后局部复发的食管癌患者进行调强放疗时，主要是采用综合影像定位技术和内镜下肽夹定位技术为其勾画放疗靶区。本文主要是研究对术后局部复发的食管癌患者进行调强放疗时用内镜下肽夹定位技术勾画其放疗靶区的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文的研究对象是2012年1月至2018年1月期间在扬州大学附属医院接受调强放疗的30例术后局部复发的食管癌患者。其病情均符合食管癌的诊断标准，均接受过手术治疗，术后均出现局部复发的情况，均具有进行调强放疗的指征，且其均自愿参与本次研究。其中，排除术后接受辅助放疗、术后并发食管穿孔或吻合口瘘、肿瘤发生远处转移、卡氏评分＜70分的患者，排除存在严重的肝、肾、心、肺等器官功能障碍、预计的生存期＜3个月及病历资料缺失的患者。在这30例患者中，有男26例，女4例；其年龄为42～77岁，平均年龄为（64.13±4.83）岁。

1.2 方法

对这30例患者均进行调强放疗。在放疗前分别采用综合影像定位技术和内镜下肽夹定位技术勾画其放疗靶区。采用综合影像定位技术为患者勾画放疗靶区的方法是：在患者放疗的第一天，于空腹的状态下对其进行CT扫描，扫描的层厚为5 mm，扫描的范围上至环甲膜上，下至肝上缘。在扫描时，协助患者取平卧位，让其将双手交叉，置于头顶，并用真空体模对其肢体进行固定。扫描完成后，将CT图像传至后期工作站。CT检查结束后，让患者口服钡剂，对其进行X线胸片检查。根据对患者进行CT检查和X线胸片检查的结果为其勾画肿瘤靶区（GTV）和临床靶区（CTV），然后用美国23EX瓦里安直线加速器对其进行调强放疗。在这30例患者进行第二次调强放疗时，采用内镜下肽夹定位技术为其勾画放疗靶区，方法是：让患者口服利多卡因胶浆。30 min后，为其静脉推注舒芬太尼和丙泊酚进行麻醉。待其睫毛反射消失后，经口为其插入胃镜。在胃镜下仔细观察可疑病灶，并用生理盐水对可疑病灶进行冲洗，以便于更加清晰地进行观察。在病灶及其周围均匀地喷洒浓度为2.5%的卢戈氏碘液。喷洒卢戈氏碘液后发生碘染色的区域为病灶区，棕黑色的区域为正常组织。经胃镜的工作通道置入钛夹，将钛夹分别夹在病灶的上下边界作为标记，并摄片保存。用硫代硫酸钠将患者的染色区冲洗干净。将患者推入CT室，对其进行CT定位扫描（方法同上）。将患者的CT影像传入瓦里安靶区勾画工作站，由两名副主任放疗医师分别逐层勾画出GTV和CTV，然后对患者进行调强放疗。对这30例患者进行调强放疗时，每次照射的剂量为2 Gy，每周治疗5次，总照射剂量为54～60 Gy。

1.3 观察指标

比较用综合影像定位技术和内镜下肽夹定位技术为这30例患者勾画放疗靶区时其GTV的长度和CTV的体积。用内镜下肽夹定位技术为患者勾画放疗靶区时，定位的病灶为内镜下所见的病灶，是患者最真实的病灶，也是判断其GTV的长度和CTV体积的“金标准”。比较用综合影像定位技术和内镜下肽夹定位技术为这30例患者勾画放疗靶区后其不良反应的发生率。比较用综合影像定位技术和内镜下肽夹定位技术为这30例患者勾画放疗靶区后对其进行调强放疗时其靶区及危及器官（包括肺V5、肺V20、心脏和脊髓）的照射剂量。

1.4 统计学方法

用SPSS 21.0软件处理本研究中的数据，计数资料用%表示，用χ²检验，计量资料用均数±标准差（）表示，用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 用两种靶区勾画技术为这30例患者勾画放疗靶区时其GTV的长度

与用综合影像定位技术为这30例患者勾画放疗靶区相比，用内镜下肽夹定位技术为其勾画放疗靶区时其GTV的长度更短，P＜0.05。详见表1。

表1 用两种靶区勾画技术为这30例患者勾画放疗靶区时其GTV的长度（cm，）

表1 用两种靶区勾画技术为这30例患者勾画放疗靶区时其GTV的长度（cm，）

勾画放疗靶区的方法 例数 GTV的长度内镜下肽夹定位技术 30 4.58±0.66综合影像定位技术 30 5.18±0.83 t值 -3.115 P值 ＜0.003

2.2 用两种靶区勾画技术为这30例患者勾画放疗靶区时其CTV的体积

与用综合影像定位技术为这30例患者勾画放疗靶区相比，用内镜下肽夹定位技术为其勾画放疗靶区时其CTV的体积更小，P＜0.05。详见表2。

表2 用两种靶区勾画技术为这30例患者勾画放疗靶区时其CTV的体积（cm3，）

表2 用两种靶区勾画技术为这30例患者勾画放疗靶区时其CTV的体积（cm3，）

勾画放疗靶区的方法 例数 CTV的体积内镜下肽夹定位技术 30 93.68±1.61综合影像定位技术 30 97.42±1.89 t值 -8.25 P值 ＜0.001

2.3 用两种靶区勾画技术为这30例患者勾画放疗靶区后其不良反应的发生率

用内镜下肽夹定位技术为这30例患者勾画放疗靶区后，其均未出现消化道出血、肠梗阻、消化道穿孔等不良反应，其不良反应的发生率为0%。用综合影像定位技术为这30例患者勾画放疗靶区后，其中有1例患者发生恶心，有1例患者发生腹泻，其不良反应的发生率为6.67%。用综合影像定位技术与内镜下肽夹定位技术为这30例患者勾画放疗靶区后其不良反应的发生率相比，P＞0.05。

2.4 用两种靶区勾画技术为这30例患者勾画放疗靶区后对其进行调强放疗时其靶区及危及器官的照射剂量

与用综合影像定位技术为这30例患者勾画放疗靶区后对其进行调强放疗相比，用内镜下肽夹定位技术为其勾画放疗靶区后对其进行调强放疗时其肺V5、肺V20、心脏和脊髓的照射剂量均更小，P＜0.05。详见表3。

表3 用两种靶区勾画技术为这30例患者勾画放疗靶区后对其进行调强放疗时其靶区及危及器官的照射剂量（）

表3 用两种靶区勾画技术为这30例患者勾画放疗靶区后对其进行调强放疗时其靶区及危及器官的照射剂量（）

勾画放疗靶区的方法 例数 肺V5（%） 肺V20（%） 心脏（Gy） 脊髓（Gy）内镜下肽夹定位技术 30 44.79士3.22 18.49土1.09 9.48士0.62 35.49士0.73综合影像定位技术 30 53.53士3.47 21.78土1.51 11.55士0.65 40.43士0.57 t值 -10.10 -9.69 -12.57 -29.35 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

食管癌是一种发病率较高的消化系统恶性肿瘤。有研究表明，食管癌的发生与遗传因素、种族因素、生活环境因素、职业因素、饮食习惯因素等多种因素有关。进行食管癌根治术是临床上治疗此病的主要方法之一，但患者术后5年的生存率不超过30%[2]。术后病情复发是导致食管癌患者死亡的主要原因。目前，临床上主要是采用调强放疗对术后局部复发的食管癌患者进行治疗。有研究表明，对术后局部复发的食管癌患者进行调强放疗时，放疗靶区勾画不精准、靶区的照射剂量不均匀是导致放疗失败的主要因素，也是目前放疗医生面临的难题之一[3]。过去，临床上在对此类患者进行调强放疗时，主要是采用综合影像定位技术勾画其放疗靶区。临床实践证实，采用此法为患者勾画放疗靶区时不能准确地显示其食管黏膜和胃黏膜下的病灶[4]，放疗靶区勾画得不够精准，在进行放疗时易发生脱靶[4]。近年来，临床上采用内镜下肽夹定位技术为此类患者勾画放疗靶区，取得了显著的成效。有研究指出，采用内镜下肽夹定位技术为患者勾画放疗靶区的精确率高达96%[5]。在采用内镜下肽夹定位技术为患者勾画放疗靶区时，先用钛夹定位其病灶的范围，再对其进行CT定位扫描，能更加精准地显示其病灶的上下边界和范围，更有利于勾画其 GTV 和 CTV[6-7]。

本次研究的结果证实，对术后局部复发的食管癌患者进行调强放疗时，用内镜下肽夹定位技术勾画其放疗靶区能显著提高其放疗靶区勾画的精准度，减少放疗时其靶区及危及器官的照射剂量。