杨瑞涵 马秀霞 孟鹏飞 李亮平 丁雪 宋夕元 崔伟锋 徐立然

1.河南中医药大学研究生院，河南郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院艾研中心，河南郑州 450000；3.河南省中医药研究院附属医院高血压科，河南郑州 450004

艾滋病又称为获得性免疫缺陷综合征，是由于感染了人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）导致机体CD4+T 淋巴细胞不断减少，免疫功能部分或完全丧失的一种恶性传染病[1]。近年来中医药以其独特的诊疗体系，从多方面、多角度对艾滋病展开了研究。艾滋病作为一种免疫缺陷综合征，机体一旦感染，会逐渐对包括心、脾、肾、肺、肝、胃、胆等在内的多个脏腑及多个系统造成机会性损伤[2]，出现乏力、咳喘、呕吐、泄泻、痴呆、皮肤疮疡等一系列临床表现[3]。目前已有研究表明，艾滋病病机是脾、肾、肺三脏亏虚，《理虚元鉴·虚劳》：“治虚有三本，肺、脾、肾是也。”可以把艾滋病纳为“虚劳”的范畴[4-5]。李发枝教授长期致力于中医药防治艾滋病的工作，曾担任第四届全国老中医专家学术经验传承导师，国家中医药管理局中医药防治艾滋病试点项目专家组成员及河南省专家组组长，对艾滋病的防治积累了丰富的临床经验，也认为艾滋病的临床表现与虚劳相似[5]。其根据艾滋病的临床特征及病机特点，重视脾胃为五脏之本这一理论思想的运用，临床中治疗艾滋病时多兼顾对脾胃的调护，取得了良好的治疗效果。兹将其从脾胃为五脏之本理论论治艾滋病的临证经验及学术思想，总结如下。

1 脾胃为五脏之本的理论内涵

脾胃为五脏之本理论，是古今历代医家经过多年的医疗实践，逐渐探索而得出。如《类经》中说“脾胃为脏腑之本”[6]，《寿世保元》“人以胃气为本”[7]，《杂病源流犀烛》“脾统四脏”[8]，以及《素问·玉机真藏论》有云“五脏者皆禀气于胃，胃者五脏之本也”等，融合各家思想逐渐形成了脾胃为五脏之本这一理论。脾胃是人体接受后天补养的主要脏器，胃受纳，脾消化，两者相互配合，转化饮食水谷为人体所能利用的精微物质，即所谓的“后天之本”。中医把脾胃的生理功能概括为“胃气”，《脾胃论》“胃气者，谷气也，荣气也，运气也，生气也，清气也，卫气也，阳气也”[9]，强调了“人以胃气为本”。胃气旺盛，五脏旺盛；胃气虚弱，五脏衰微[10]。《医道真传·医道失传》云“以为后之医者，必明……血气生始之根源”[11]，这句话指明了气血对人体的重要性，而气血生成之源是脾胃，从侧面印证了脾胃对人体及五脏六腑的重要作用，《慎斋遗书·望色切脉》：“脾胃者，又阴阳气血之归本处，胃为气之原，脾为血之原。”[12]以上均言明了五脏需依赖脾胃运化吸收的水谷精微化生气血来濡养，明确了脾胃为五脏的根本。

中医学认为五脏位居人体正中，脾胃为五脏之本，对维持五脏生理功能及动态平衡有着至关重要的作用。脾胃居中焦，脾属阴土，胃属阳土，脾胃的消化、吸收功能正常，则人体气血生成有源，五脏各有所主。“保胃气”在临床上也是一种重要的治疗手段，更有言“有胃气则生，无胃气则死”“胃气一败，百病难施”。

2 脾胃为五脏之本与艾滋病病因病机

2.1 疫毒伤身，脾胃受损

HIV 致病表现为极强的传染性，患者所经历的疾病过程及临床表现也都具有一致性，因此李教授[3]认为，艾滋病病因与中医学所说的“疫毒”致病相似，正如《素问·刺法论》：“五疫之致，皆相染易，无问大小，病状相似。”但艾滋病之“疫毒”主要是通过与HIV/艾滋病患者有性行为或血液的接触而传播侵入人体，这与《瘟疫论》中所说“盖瘟疫之来，邪自口鼻而感”[13]中“疫毒”是从口、鼻而入的传播途径不同。且传统意义上的“疫毒”是来自于自然之气的异常变化而产生，如张景岳注曰：“疫疠乃天之邪气。”而艾滋病之“疫毒”其患者本身即是传染源。鉴于此诸多不同，李教授通过对艾滋病患者长期的临床观察，也发现大部分HIV/艾滋病患者在发病的全过程中，均有五脏气血阴阳虚损的病机表现，尤其是以脾气的亏虚最为明显[3]。提出了艾滋病发病以“气虚为本，脾为枢机”这一理论，强调了脾胃在艾滋病发病中的重要作用[14]。

2.2 脾胃受损，五脏乏源

李教授认为艾滋病“疫毒”损伤脾脏，是继发五脏亏损的先导[3]。《慎斋遗书》“脾胃为后天五脏之成”“胃中阳气贯于五藏之内”[12]均指明了脾胃对五脏的重要作用。有学者认为[15]“脾胃互藏”是指脾胃除了能调控本藏，以正常受纳、运化饮食水谷外，同时还可作用于其他四脏，维持其他四脏功能的稳定。艾滋病“疫毒”入侵人体后，脾脏首先受到损害，脾部受损，导致胃受纳的食物无所运化，积久伤胃，脾胃是后天的基础，是人体血液生成的源泉，若脾胃受到损伤，饮食水谷运化和吸收失常，气血生成乏源，精微不能输布，无以供养五脏，逐渐导致心、肝、肺、肾虚损，终致五脏气血阴阳俱衰。艾滋病“疫毒”伤脾不仅会渐至五脏亏虚，李教授[3]同样还强调了，脾胃不健，易生湿邪。故而在临床中，艾滋病患者常会出现舌质淡，舌苔偏白，消瘦，倦怠，乏力，食少便溏，泄泻等脾虚湿盛的表现。

2.3 五脏亏虚，诸邪缠身

李教授[3]还认为，五脏气血阴阳的亏虚，一方面会导致正气亏虚，易受风寒暑湿燥火等外邪侵袭；另一方面五脏亏虚，则会功能失常，容易并发脾失转输、肝失疏泄、肺失宣发肃降、肾失封藏、心神不安等一系列脏腑改变，容易产生气滞、痰饮、瘀血、水湿、化火、化燥、化风等病机变化。所以艾滋病的发病机制复杂多变，临床中艾滋病患者常伴有循环、消化、内分泌、神经、呼吸等多个系统、组织、器官的病变。但总的病机不外乎脾胃虚损，气血生成乏源，五脏失养，气血亏虚，阴阳俱损，易生湿邪，以及多种病理产物的淤积。

3 治则治法

艾滋病的病性总属于虚实夹杂，病机以脾胃损伤，生湿邪，气血生成不足，无法滋养五脏，造成气血阴阳亏虚，产生水湿、气滞、痰凝、血瘀、化风化火等病机变化。因此在临床中，李教授[3]论治艾滋病主要分为两个环节：一是针对艾滋病基本病机及复杂的病理演变，进行审证求因，从而审因论治；二是在艾滋病的治疗过程中，不管是由于艾滋病毒本身引起的并发症还是各种机会性感染，均采取辨病症、辨虚实、辨寒热、辨病位的基本辩证思路。李教授还指出艾滋病的发病过程，临床中可分为窗口期、无症状期、艾滋病期，三期病情变化虽有不同，但总的临床论治仍不离顾护脾胃，扶正抗艾，其根据古方加减制成的治疗艾滋病专方“益艾康胶囊”，可用于艾滋病出现各种病症时配合服用，正体现了李教授的这一思想[16]。

3.1 脾胃为五脏之本与艾滋病的治疗

3.1.1 窗口期的治疗 艾滋病窗口期又可称为艾滋病急性感染期，是指HIV 初次感染机体后至患者血液中检测出HIV 阳性抗体这一阶段，一般可持续2～4周[17]。这一时期也是艾滋病是否发病的关键时期，由于人体正气强弱的不同，有人接触即感，有人多次未得，脾胃为后天气血之源，五脏之本，对维持人体正气充盛与否发挥着重要作用，李教授在治疗艾滋病时也强调要时刻调治脾胃顾护正气[18]。此外，若HIV 侵犯人体，诱发机体的免疫应答反应，导致患者出现外感、发热等临床表现[19-20]。李教授[18]在治疗此类病症时也常嘱应慎用发散太过或寒凉伤正之药，而佐以健脾补肺、益气扶正之党参，从而起到驱邪亦不伤正的效果。

3.1.2 无症状期的治疗 艾滋病无症状期病情相对稳定，这一时期艾滋病“疫毒”伏于体内，正气的强弱是这一时期疾病进程的关键，有研究称[21]若在艾滋病无症状期通过有效的干预手段，可长期维持艾滋病患者处于无症状期甚至终生隐匿。脾胃为后天之本，共同参与水谷精微的运化和转输，以及糟粕的排出，是人体得以生长发育、维持生命活动的后天支撑。脾胃强健则人体气血充盛，正气充足，方能抵挡艾毒的步步侵犯。李教授[3]认为艾滋病“疫毒”损伤脾胃，导致脾胃虚损，是艾滋病继发五脏亏虚、痰饮、水湿、瘀血的前提条件，也是导致正气亏虚，外邪侵袭的内在原因。因此在这一时期的临床治疗中常顾护中土，健脾利水，化湿益胃，选方用药时，也常佐以健脾益胃之中药，强调从脾胃论治伴随症状及脏腑疾病。

3.1.3 艾滋病期的治疗 艾滋病期是HIV 感染的末期，在这个时期，患者往往会出现与HIV 直接相关的临床表现及各种机会性感染，例如：持续1 个月以上体温超过38℃的发热、腹泻等多种并发症[1]。以HIV 引起的腹泻为例，李教授认为艾滋病腹泻的主要病机是脾虚湿盛，且HIV 损伤脾脏，脾虚日久，必累及肾，导致脾肾两虚，临床治疗予以理中汤合四神丸加减，效果俱佳。且李教授[3]认为当艾滋病患者临床症状突出时，其病机多以虚实夹杂为主，因此当艾滋病患者临床中出现长期反复的腹泻时，应扶正与祛邪兼顾，在古方基础之上制成健脾补肾、涩肠止泻、杀虫通痢之艾滋病腹泻专治制剂“泻痢康”，在临床中取得了良好的治疗效果[22]。

4 病案举隅

患者，女，50 岁，1994 年有偿献血感染HIV，2005 年服用抗病毒药物治疗，2008 年更换二线抗病毒方案，就诊时CD4+T 淋巴细胞计数210 个/μl。初诊（2010 年10 月5 日）：患者诉低热3 个月余，体温在37.6～37.9℃，时高时低，形体消瘦，平素易倦怠乏力，动辄汗出，食少纳呆，便溏，在当地县医院检查排除肺结核。舌淡红，苔薄白，脉虚数。诊断：内伤发热，证属中气亏虚。治以补中益气，甘温除热。处方：党参15 g、白术12 g、黄芪50 g、升麻10 g、柴胡10 g、陈皮10 g、当归10 g、炙甘草10 g，日1 剂，连服7 d。

二诊（2010 年10 月12 日）：体温37～37.5℃，气短乏力减轻，进食有所增加。原方即服7 剂。

三诊（2010 年10 月19 日）：服药后，上述症状进一步减轻，偶感乏力，体温恢复正常。再服上方7 剂。停药后随访未见复发。

按语：此例患者属HIV 长期损伤脾气，导致中气亏虚，阴火上冲，而见长期发热。正如李东垣在《内外伤辨惑论》所云：“内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形。伤其外为有余，有余者泻之；伤其内为不足，不足者补之……惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈。”[23]李教授正是抓住了此类患者中气亏虚，阴火上冲，而致发热的病理特点，遵东垣之旨，以补中益气汤治之。方中以益气补中之黄芪为君；改原方中的人参为党参加上炙甘草做臣，取其补肺健脾、益气和中之效；佐以白术健脾益气，当归养血和营，助党参、黄芪益气养血，陈皮理气和胃，使补而不滞；升麻、柴胡脾胃引经要药，加之炙甘草健脾益气，调和诸药，使全方共奏补气升阳，甘温除热之效，临床效果颇佳。二诊、三诊时患者症状均有所改善，故仍固守原方。

5 小结

艾滋病致病，艾毒易伤元气，艾毒传染性强，医家多以“疫病”“虚劳”而论之，认为外部感受温邪淫毒，伤正损体；内部正气渐衰，气血亏虚而发病，最终形成恶性循环，病情恶化，影响患者生存质量[24-26]。李教授则认为艾滋病发病导致的五脏气血阴阳亏虚，以及痰饮水湿等病理产物的滞留，当责之于艾滋病“疫毒”损伤脾胃，一方面导致湿邪内生，另一方面导致气血生成乏源，不能荣养五脏；对于艾滋病的治疗，应当抓住患者疾病进展的病机关键，顾护中土，培补脾胃，使气血生化有源，正气充盛，从而能抵邪深入，同时还应整体兼顾，重视五脏功能的协调，临床治病时当扶正与驱邪兼顾，补虚与泻实相佐。以期能共达良效，减少艾滋病患者被疾病折磨的痛苦。