不宜妊娠的肾脏疾病病人自行妊娠高危因素分析的研究进展

2022-01-01张莉莉陈建红

全科护理 2021年3期

张莉莉，陈建红

随着围产医学、新生儿学科的发展，越来越多的危重孕产妇得到救治。然而临床中尤其是综合性的三级甲等医院，很大一部分危重孕产妇来自于被临床诊断为不宜妊娠的肾脏疾病病人，由于妊娠加重了肾脏疾病的病情，甚至进展到疾病的终末阶段[1]。妊娠是育龄妇女急性肾损伤(AKI)的一个主要原因，AKI和先兆子痫(PE)可导致继发性慢性肾脏疾病(CKD)，PE

是母亲未来发展为CKD和终末期肾病(ESRD)的危险因素，也是发展中国家的AKI和孕产妇死亡的主要原因[2]。病人妊娠期间存在一些对孕妇、胎儿、新生儿的不利因素或合并症，而对孕妇、胎儿、新生儿有较大的危险，往往导致高危妊娠[3]。研究显示，高危妊娠严重者可危害孕妇、胎儿及新生儿，导致新生儿先天畸形、宫内生长受限、早产、难产、脑损伤、代谢紊乱、神经系统后遗症，甚至增加孕产妇及围生期死亡率[4]。对母儿、对家庭、对医务人员都是一种极为严峻的挑战。目前国内对不宜妊娠的肾脏疾病研究较多，而不宜妊娠的肾脏疾病病人自行妊娠的研究较少。本研究旨在对国内外不宜妊娠肾脏疾病的分类、影响、干预手段进行综述，以期为国内不宜妊娠肾脏疾病病人自行妊娠的科学护理管理提供借鉴。

1 国内外不宜妊娠的肾脏疾病

不宜妊娠的肾脏疾病包括原发性肾小球疾病、继发性肾小球疾病、肾小球间质性疾病、急性肾衰竭、慢性肾功能受损、多囊肾、肾移植术后、维持性血液透析和一侧肾切除病人[1]。原发性肾小球疾病包括急性肾小球肾炎、急剧进展的肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征；继发性肾小球肾炎包括狼疮肾炎、干燥综合征、过敏性紫癜、糖尿病肾病、类风湿关节炎、结节性多动脉炎、多发性硬化；肾小球间质性疾病包括急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎等[1]。Hladunewich[5]表明，患有潜在CKD的妇女是孕产妇和胎儿不良结局的高危人群之一，在CKD早期肾功能丧失和妊娠相关并发症的可能性尚小，而在CKD的晚期则显著增加。Williams等[6]研究表明，即使是轻微的肾功能不全也会明显增加不良母婴结局的风险。Kendrick等[7]同样证实了CKD孕妇是高危人群，有病变的肾脏可能无法适应正常的妊娠生理变化，从而导致不良后果。晚期肾功能不全妊娠临床是罕见的，目前还没有针对这些病人肾病护理的建议[8]。Pesce等[9]另一项研究表明，尽管肾移植可改善终末期肾病妇女的生殖功能，但由于存在不良母婴结局的风险，肾移植受者的妊娠仍然具有挑战性。另外，Yefet等[10]研究表明，阿尔波特综合征伴发肾功能不全或高血压病人合并妊娠，将导致肾功能的急剧恶化，进而发展为终末期肾病。

2 不宜妊娠肾脏疾病自行妊娠对母儿的影响

Fischer等[11]研究了科罗拉多州1989年—2001年747368例新生儿的出生和死亡数据证明，其中911例新生儿由患有肾病的孕妇分娩，4 606例新生儿没有肾病的孕妇分娩，有肾脏疾病的母亲发生不良胎儿结局的频率(18.2%)明显高于无肾脏疾病的母亲(9.5%)，包括胎儿早产、低出生体重或新生儿死亡；患有肾脏疾病的母亲与没有患有肾脏疾病的母亲相比，发生不良妊娠结局的可能性(13.7%)要高得多(4.3%)，不良孕妇结局包括子痫前期、子痫或胎盘早剥。有研究显示，肾脏疾病合并妊娠的胎儿与母亲的结局明显较差，早产率从10%～80%，低出生体重率从4%～43%，胎儿死亡率从4%～31%，先兆子痫率从22%～54%[12]。Hladunewich[5]同样证实了患有肾脏疾病的妇女面临着与妊娠相关的不良后果的风险，包括潜在肾功能障碍的进展、肾脏疾病的发作以及不良妊娠并发症，如子痫前期和早产，目前尽管对肾功能不全进展的机制以及对不良妊娠结局的影响因素了解甚少，但随着妇女在肾脏疾病每个阶段的进展，妊娠对母亲和婴儿都变得更加危险，特别是在存在大量蛋白尿和/或高血压以及糖尿病和狼疮等共病的情况下。Panaye等[8]研究表明，晚期肾功能不全病人的生育能力有所下降，但通过医学上的干预，虽然预后有了很大的改善，但仍然存在重大风险，不仅包括母亲的风险(前置胎盘、胎盘早剥)，而且同样包括胎儿的风险(早产、子宫内生长迟缓、子宫内胎儿死亡)，高达42%～67%的妊娠维持透析病人出现高血压，20%的病人诊断为子痫前期。单中心产科急性肾损伤(AKI)的经验显示，发达国家的产科发病率为1%～2.8%，发展中国家仍为9%～25%，缺乏产前保健(80.8%)是产科相关并发症导致肾衰竭的主要因素，其中产科出血(38.46%)是产科AKI最常见的病因，也是孕产妇发病率和死亡率主要原因[13]。

3 不宜妊娠的肾脏疾病病人自行妊娠的医学干预

Fischer等[11]研究表明，患有潜在肾脏疾病的妇女是孕产妇和胎儿不良结局的高危人群之一，由于肾脏在母体对妊娠的调节中起着如此重要的作用，妊娠相关风险也随着肾脏疾病的发展而增加，当妇女只有轻度肾功能不全而不是晚期肾功能不全，并且高血压和蛋白尿得到良好管理和控制时怀孕更安全。一旦发展为子痫前期，往往导致母体的肾功能进一步恶化，从而减少肾血流量，严重威胁母体的肾功能，在这种情况下，必须避免使用肾毒性药物，并通过仔细的液体管理来恢复母亲的血液循环，避免产妇发生肺水肿[5]。对于许多肾脏疾病，首选的降压药包括ACEIs和ARBs，因为已知它们可以减少蛋白尿并可能延缓肾病的进展，然而这两类都是致畸的，并且与新生儿心血管和中枢神经系统先天畸形的风险增加有关。因此，这些药物应该在怀孕前换成更安全替代品，如甲基多巴、拉贝洛尔或硝苯地平[11-12]。在肾脏病学资源有限的情况下怀孕通常是第一个也是唯一一个时机可以及时诊断慢性肾脏疾病,针对这部分孕产妇需要进一步加强妊娠规划及未来管理[14-16]。因此，肾病学家应该积极参与怀孕计划，帮助患有各种类型和不同阶段肾脏疾病的年轻女性找到最佳时间来考虑受孕，提供生殖咨询，并为她们怀孕做好准备。Panaye等[8]研究清楚地表明肾脏疾病是影响胎儿和产妇不良结局的一个重要的独立危险因素，不宜妊娠的肾脏疾病合并妊娠与胎儿不良事件增加近2倍、母体不良事件增加2～4倍有独立相关，这些结果应有助于医生对妇女进行风险分层，以便进行适当的妊娠咨询和管理，因此他们希望在出生证明上适当注明引起肾功能明显紊乱、尿路异常和高血压的重要肾脏疾病，会具有较高的特异性。目前，随着透析妊娠发生率的增加，母儿预后明显改善，胎儿存活率目前接近80%，因此更好地了解透析病人怀孕的特点、治疗方案和母婴风险，进行早期和最佳的心理支持和护理，加上产科随访，将有效改善预后[8]。Yefet等[10]表明，现有资料提示Alport综合征妊娠并发症的预测因素与其他肾脏疾病相似，包括高龄、妊娠前基础肾功能、慢性高血压、先兆子痫，在肾功能恶化之前尽早分娩似乎是明智的。因此，肾病学家和产科医生之间的协调是全面护理的中心支柱。有研究认为计划生育咨询是临床护理的重要组成部分，产前保健不足往往导致发展中国家高发病率的原因，也是产科相关并发症导致肾衰竭的主要因素。研究发现，80.8%的AKI病人没有接受产前保健[8,10,17]，这与Khalil等[18]进行的一项研究相当，其中68%的病人没有进行产前检查，改善现有的卫生保健设施、运输设施、早期转诊和建立更多产科重症护理单位，提供多学科服务的设施，可降低与产科AKI有关的死亡率和发病率。Hladunewich[5]研究表明，由于肾脏在母体对妊娠的调节中起着重要的作用，妊娠相关风险也随着CKD的发展而增加，当妇女只有轻度肾功能不全而不是晚期肾功能不全，并且高血压和蛋白尿得到良好管理和控制时怀孕更安全。因此，肾病学家应该积极参与怀孕计划，帮助患有各种类型和不同阶段CKD的年轻女性找到最佳时间来考虑受孕，提供生殖咨询，并为她们怀孕做好准备。有研究表明，不宜妊娠的肾脏疾病自行妊娠对孕产妇的情绪会产生影响，并强调了患有慢性病的年轻妇女以及在多学科环境中接受护理的潜在好处，多方面证实了情感支持的重要性[4,19-20]。Tong等[21-22]研究表明，对肾病病人来说，健康风险、家庭负担和胎儿畸形的认知风险会使怀孕决策在情感上变得复杂，积极提供咨询，给予肾病学家、生殖和产科专家的多学科护理以及心理支持，可能会改善对不宜妊娠的肾脏疾病病人自行妊娠问题的管理。