范玉琛，王丽娜

乳腺癌是全球女性最常见的癌症之一。在我国乳腺癌发病率呈逐年上升趋势，且发病年龄日趋年轻化。随着医疗卫生事业的发展，乳腺癌病人生存率明显提高[1]。乳腺癌病人在经历癌症治疗完成向生存状态的过渡时，可能会受到来自疾病、治疗、家庭、经济等各方面的压力，容易引起负面情绪甚至精神疾病，降低病人的生活质量[2]。故在乳腺癌病人的生存过渡期提供更有针对性的护理支持非常有必要。国家卫生健康委员会颁布的《中国护理事业发展规划纲要(2011—2015年)》[3]及《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》[4]中提到，鼓励医疗机构对出院病人提供形式多样的延续性护理服务，将护理服务延伸至社区、家庭，逐步完善服务内容和方式，保障护理服务的连续性。目前，延续护理已在多国和多种疾病人群中应用，并取得了良好的效果。本文将对国内外乳腺癌病人不同的延续护理干预方式进行综述，为护理人员开展针对乳腺癌病人的延续护理工作提供参考。

1 延续护理的概念和定义

延续护理的概念最早产生于1947年。美国宾夕法尼亚大学的研究者提出，随着病人出院回归家庭或者社区，其治疗和护理也应该从医院无间断地投射到家庭和社区[5]。2001年Freeman等最早构建了包括6个维度的延续性护理概念模型，2003年，Haggerty等[6]在Freeman的影响下进一步发展了延续性护理的概念模型，提出延续性是指病人所接受的一系列分离的卫生服务事件的连贯和连接程度，以及与病人的医疗需求和个人背景的一致程度[5]。随着科学理论的发展，延续护理出现了各种不同的定义，而目前使用较多的是2003年美国老年协会对延续护理定义：设计一系列的护理活动，保证病人在不同的健康照顾场所之间转移时接受具有协调性和连续性的健康服务[7]。2016 年，“transitional care” 被PubMed 数据库录入作为主题词[8]。

2 国外延续护理的发展

2.1 美国 在20世纪80年代的美国，随着出院慢性病病人及老年病病人的不断增多，研究者们开始了对建立延续护理模式的探讨[9-10]。经过不断的延续护理探究，美国的延续护理基本分为初级卫生保健领域的延续性护理(或称以社区为基础的延续性护理)和从急性期护理所在医院转出的延续性护理[5]。初级卫生保健领域的延续性护理包括引导式护理(guided care,GC)[11]、评估和照顾长者的老年资源模式(GRACE)[12]等，从急性期护理所在医院转出的延续性护理包括目前应用较多的延续性护理干预模式、高级实践护士(APN)为主导的延续性护理模式。

2.2 日本、英国 日本是世界上第一个进入超老龄化社会的国家。在应对老龄化社会发展过程中，日本政府根据社会的需求对医疗制度进行改革，形成了一整套从医疗机构到养老福利设施以及居家服务为一体的科学性、系统化的医疗护理和社会服务模式。在这一模式中延续护理占有较大的比重且发挥着非常重要的作用。日本的延续护理实践始于20世纪70年代后期，是较早开展延续护理服务的亚洲国家。日本卫生部于1979年颁发了《社区医疗研修中心实施纲要》，使医疗机构与福利设施、社区、家庭间能够更好地为老年人提供合理有效且具有协作性和延续性的医疗和护理[13]。通过培养专门护理师(即临床护理专家，clinical nursing specialist,CNS)、认定护理师(即专科护士，certified nurse,CN)、介护士(生活护理员)进行延续护理工作，并设立社区医疗链接部门、访问护理科以及社区访问护理站[14]等，为延续护理的实施创造了良好的条件，后逐渐形成完整的延续护理组织体系。

英国的延续护理实践开始于1990年。利物浦的温斯顿医院成立了第一家危重病护理后的跟踪随访诊所，评估危重病人出院后2～6个月的身体和精神状况。而后英国卫生部颁布的多部法案指出，为了保证服务对象在不同服务部门之间得到连续支持，要加强卫生部门与社会保健部门之间的联系[15]。

3 国外乳腺癌病人延续护理干预方式

3.1 APN延续性护理模式 1989年，美国宾夕法尼亚大学护理学院首次开展了延续护理干预试验，取得了良好的效果。此后几十年，该学院对延续护理进行了包括实施延续护理存在的难题及对策的研究、评估延续护理质量及提高延续护理质量的研究、家庭照顾者心理的研究、出院后延续护理的模式及风险识别的研究等[9-10]，最终形成了由APN为主导的延续性护理模式，该模式由高级实践护士主导，由临床医生、护士、药剂师、社会工作者和其他健康照顾人员组成的多学科专业团队对病人进行科学的延续护理服务。该模式的应用延长了出院至再入院或死亡的间隔时间，减少了再住院总人数，降低了医疗成本，显示出改善临床和经济结果的巨大前景[16]。Ritz等[17]对210例新发乳腺癌病人的APN 延续护理干预研究显示，通过实施包括评估、诊断、结果识别、症状管理、健康教育、护理咨询等一系列干预措施，并且为病人提供在门诊咨询、住院期间、电话和家访期间的后续APN护理，病人的疾病不确定感显著下降，负性情绪得到缓解，幸福感和生活质量得到提升，同时一定程度上减少了医疗费用。肿瘤学高级实践护士是医疗团队中理想的成员，他们可以用健康评估和护理决策技能开展延续性护理研究，从而改善病人的护理和病人的结果，推进护理行业发展。

3.2 延续性护理干预模式 延续性护理干预模式是由美国科罗拉多大学医学中心延续性护理项目发展而来的。病人及其家属在不同的健康照顾场所进行转移时会面临各种各样的问题，而该模式由延续性护理教练向病人提供技能和工具，帮助病人及家属应对这些可能出现的健康问题[18-19]，使病人更积极地发挥自己的作用，在一定程度上减轻了病人的医疗费用负担，病人能够更专注于疾病的治疗。例如，美国阿拉巴马大学伯明翰分校Kvale等[20]通过一项针对乳腺癌病人的质性研究，了解乳腺癌病人对于延续护理的看法以及对拟进行的护理干预的反应，从而设计一系列适合病人自身的延续护理方案，帮助病人顺利从医院护理过渡到社区护理阶段，提高病人生存质量。

3.3 其他延续性护理模式 出院计划模式是一个包括评估病人出院后照护需求、出院计划制订、实施出院计划、评价4个阶段的系统且完整的过程，该模式能够使病人获得具有连续性的健康照护，降低再入院率[21-22]。Salmani等[23]在一项干预研究中根据病人的个人需要为病人提供护理指导和咨询，并在病人出院后每周进行一次电话随访或家庭访视，有效提高了病人的生活质量。此外，个案管理模式[24]、家庭医生协调模式[25]等也对乳腺癌病人康复起到了积极的作用。

4 国内延续护理的发展

最早将延续护理这一概念引入国内的是香港理工大学的黄金月、王少玲教授团队。2002年，Wong[26]等通过病例对照研究，探讨了病人再入院的影响因素，并导出一个识别高风险人群特征的解释模型，提示研究的干预人群[8]。该研究团队在糖尿病[27]、慢性肾病[28]、慢性阻塞性肺病[29]、脑卒中[30]等不同疾病群进行了延续护理模式应用测试，并在此基础上建立了具有特色的4C 延续护理模式。4C即全面性(comprehensiveness)、协调性(coordination)、延续性(continuity)、协作性(collaboration)，该模式以奥马哈系统为护理程序框架，以循证证据为基础，由病房及社区护士共同参与，为病人提供出院前准备及出院后家庭随访的个案管理方案[31-32]。我国台湾地区开展的出院准备服务，运用“整合性医疗团队资源”使病人在不同医疗机构转换中能得到完整且持续的照顾， 并确保其出院后能获得持续性的照顾[33]。随后我国大陆地区对于延续护理的研究逐渐增多，主要以延续护理干预为主，如产后、术后及各种急慢性病病人出院后的延续护理等，并发展了多种干预方式。

5 国内乳腺癌病人的延续护理的干预方式

5.1 以奥马哈系统为框架的延续护理干预方式 20世纪70年代，美国奥马哈家访护士协会(Visiting Nurse Association of Omaha)在社区护理实践中发展形成了的奥马哈系统(Omaha System)[34-35]，它包括问题分类系统、处理干预系统和结局评价系统3个部分，是一个能全面辨认病人健康问题并提供护理干预和成效的评价框架[36]。奥马哈系统在20世纪80年代传入我国并经过改良后已在国内多个护理领域应用[37]。马蕊等[38-39]基于奥马哈系统对乳腺癌病人实施全面的延续护理干预，有效地缓解了病人的焦虑、抑郁等不良情绪，在一定程度上提高了乳腺癌术后病人的生活质量，同时对提高病人护理满意度也有一定的推动作用。金艾香等[40]则将基于奥马哈系统的延续护理与移动管理结合起来，开发设计了适合乳腺癌病人的延续护理服务移动管理平台APP，提高了乳腺癌病人的自我护理技能和健康知识水平，并有针对性地进行个性化护理干预，从而提高了乳腺癌病人的术后生活质量。

5.2 基于信息技术的延续护理干预方式 随着网络技术的发展及智能手机的普及，微信、QQ等通讯工具极大地方便了人们的生活，也在延续护理的院外随访中起到了积极的作用。李钰等[41-42]通过建立微信公众号，编辑乳腺疾病的基础知识、用药指导、患肢功能锻炼等内容，并在特定时段在线解答病人问题，使病人出院后功能锻炼效果明显提高。孙彩霞等[43]建立了微信群，向病人发送用药指导、PICC 置管期间并发症及维护流程、饮食指导、功能锻炼、复诊及化疗可能出现不良反应等内容，增加了病人对疾病的了解，减少了置管期间并发症的发生。而黄群爱等[44]通过建立QQ群对病人进行患侧上肢功能锻炼和手法按摩指导，对预防患侧上肢淋巴水肿有较好的效果。李帆等[45]调查了乳腺癌化疗病人对延续护理APP功能的需求，谢朵朵等[46]则构建了乳腺癌病人延续护理的APP平台，可以解决乳腺癌病人居家期间经常出现的健康问题，提供相关的解决策略。

5.3 其他延续护理干预方式 针对老年乳腺癌病人，彭翠娥等[47]开展了以循证为基础的延续护理实践，取得了较好的效果。王霞等[48]则关注乳腺癌病人的身体意象，并开展以夫妻为中心的延续护理，在一定程度上提高了乳腺癌病人的身体意象水平，且持续效果较好。刘雯雯等[49]实施了基于坚强概念的延续护理，使病人能以积极乐观态度和信心面对疾病。陈姗姗等[50]根据病人自身情况，有针对性地进行个体化延续护理，改善乳腺癌病人生存质量。此外，袁菲[51]通过团体活动式延续护理、邓勤等[52]成立康复俱乐部等方式，为病人提供了医患、护患以及病人之间的互动交流平台，从而给予病人心理支持，使其积极面对疾病，主动配合治疗与护理，提高生活质量。

6 展望

6.1 设立专职护士主导乳腺癌病人的延续护理 有研究表明，临床护士延续护理知信行现状处于较低水平，这与我国延续护理尚处于起步和探索阶段，延续护理理念和知识尚未全面普及有关[53]。加之护理人力资源有限，临床责任护士往往工作繁忙，对病人的延续护理常难以顾及。医疗卫生机构可以根据现有人力资源情况，设立专职延续护理护士，或培养乳腺肿瘤专科护士，并且进行知识培训，与医师、药师、营养师、心理咨询师等合作，建立乳腺癌病人延续护理小组，实施全面的延续性护理干预。

6.2 建立统一的评价体系 国内对于乳腺癌病人延续护理的研究，虽取得了一定成效，但缺乏统一的评价标准。例如，对乳腺癌病人生活质量的评价工具，不同的研究者采用的量表各不相同，包括健康相关生活质量量表(SF-36)、乳腺癌病人生存质量测量量表( FACT-B)、癌症康复评价系统简表(CARES-SF)等。在最新的文献报告中魏婷婷等[54]结合奥马哈系统理论，通过德尔菲法的实施和病人重要性内容的评定，初步构建了乳腺癌病人延续护理评价体系，但还未进行大范围的应用，需等待进一步的验证。

6.3 加强医院与社区的联动 社区护理是医院服务的延续，是连接医院与家庭的重要纽带，随着慢性病患病率不断增加及老龄化程度加剧，社区延续护理必将是未来医院延续护理发展的主要方向[55]。近年来，随着分级诊疗模式的实行，在三级医院的引领下二级医院、社区医院也积极参与到延续护理服务过程中，但由于二级医院、社区医院护士总体学历水平较低、综合知识和能力欠缺，病人及家属对二级医院、社区医院不信任等因素，使延续护理方式和行为受限。政府部门可出台相关政策，加大对二级医院和社区医院的投入，提高其医疗照护水平，满足出院乳腺癌病人持续性的护理服务需求。

6.4 借鉴国外成熟的延续护理模式 国外延续护理起步较早且有比较完整的体系，而我国延续护理目前正处于探索阶段。王莉等[56]采用文献计量学方法，对我国癌症病人延续性护理研究现状进行分析后得出，国内研究者对癌症病人延续性护理保持较高的关注度，且关于乳腺癌的研究占比较高。国内对于乳腺癌病人的延续护理研究，范围不断扩大，内容丰富度也有所扩大，但质量参差不齐，还未形成行之有效的成熟的模式。在以后的研究中需借鉴其他国家的经验，并结合我国国情以及现有医疗制度，提出新思路、新模式，建立乳腺癌病人出院延续护理体系，促进我国护理事业的发展。

7 小结

随着医疗卫生事业的发展，人民群众对医疗卫生需求的日益提高，出院病人生活质量越来越受到重视[57]。延续护理是整体护理的一部分及住院护理的延伸，使出院的病人仍能得到持续的卫生保健，促进其康复，提高病人生活质量，降低再住院率及卫生服务成本，具有良好的社会效益及经济效益[58-59]。国内延续护理研究尚处于起步阶段，对乳腺癌病人的延续护理也在探索中前进。未来对于乳腺癌病人的延续护理干预，要使病人能够真正地体会到延续护理的益处，从而促进病人身心康复，提高护理满意度，提升病人生活质量。