沈 洪

伤口相关性疼痛(wound-related pain,WRP)是因皮肤的开放性损伤而引起的一种不愉快的体验或与皮肤损伤直接相关有害的症状[1]。伤口疼痛的发生主要是因为皮肤和体表黏膜的游离神经末梢分布广泛，皮肤的痛点与神经末梢相对应，当伤口处理时器械等经常对皮肤进行伤害性刺激，这些刺激可使病人对疼痛变得更敏感。在伤口处理中揭除伤口敷料、清洗伤口、清除坏死组织等操作均会不同程度加重病人对疼痛的感知。很多护理人员在换药时意识到病人的疼痛，但一般不会采取干预措施来减轻病人的疼痛[2]。因此，伤口换药的疼痛一直困扰着广大病人，有病人因此不敢换药，有病人因对疼痛的恐惧而表现过激，影响医务人员对伤口处理[3]。此外，疼痛能够引起机体的一系列神经内分泌应激反应，从而延长伤口的愈合[4]。也有大量研究证据证明了伤口疼痛还会引发病人的焦虑，同时焦虑也会伴发伤口病人的疼痛水平升高[5]，焦虑与疼痛呈正相关。在我国只有较少的研究针对伤口处理过程中的疼痛，并且伤口专科护士对疼痛的相关知识缺乏[6]。因此，伤口处理过程中的疼痛管理急需改进，需要更新护士的观念，达到减轻病人的疼痛，提高病人舒适度的目的。本研究就伤口处理过程中疼痛的评估及减轻疼痛的方法进行综述。

1 伤口处理过程中疼痛的评估方法

管理疼痛的首要因素是准确评估，而影响疼痛的因素很多，很难客观而精确检测和比较。因此，选择一种简单易操作的疼痛评估工具就成为管理疼痛的先决条件，评估结果需要能反映病人的真实情况并在临床便捷使用。疼痛评估工具分为单维度疼痛评估工具和多维度疼痛评估工具，前者仅用于疼痛强度的评估，而后者除了评估疼痛的强度外，还对病人的情绪、精神、日常活动、人际关系、睡眠质量等多个方面进行观察。目前国内外较多采用的数字评定量表(NRS)，该表简洁明了，易于掌握，且有效而可靠。徐洪莲等[7]使用长海痛尺，采用数字加语言结合的方法，也获得普遍的使用。有研究考虑到疼痛能够引起机体血液中儿茶酚胺升高，导致血压升高、心动过速，从而使用生理指标测定法，将血压、心率、血氧饱和度、呼吸等指标加入作为客观依据。当然，病人对参与疼痛管理的护理者信任度也影响评估结果。各种评估工具均存在各自的优缺点，在整个伤口处理过程中，需要针对不同病人的年龄、配合程度、认知能力等选择不同的疼痛评估工具。

2 伤口处理中减轻疼痛的方法

2.1 心理干预 传统的心理干预方法有暗示、激励、催眠等。伤口治疗师与病人建立良好的关系是做好换药疼痛护理的重要环节。朱建芳[8]通过主动介绍无痛诊治的相关知识，试验证明护理人员在疼痛处理中值得信任的态度及令人满意度也可减轻病人身心痛苦。病人对治疗的依从性、疗效及满意度等取决于自身对疼痛控制的反应，因此在伤口处理过程中加强心理疏导及护理，提高病人对伤口治疗及护理的认识，增强其依从性，对改善病人心理状况、缓解由于心理因素导致疼痛评分异常增高具有积极意义。

2.2 分散注意力 分散注意力是心理干预常见的减轻疼痛的非药物干预方法 。分散注意力可消除大脑对疼痛的增强作用，增加机体对疼痛的耐受性，提高疼痛阈值，从而发挥止痛效果。郭春兰等[9]提出常用的方法有放松技术、呼吸训练、抚触、音乐治疗、交谈、看电影、玩游戏、虚拟现实等。分散注意力具有投入少、效果显著、容易实施的优点，但对中重度伤口疼痛的止痛效果不佳。

2.3 药物性干预 1931年，美国外科医生Crile提出了“anoci-association”概念，意思为阻断一切有害的刺激，在20世纪该理论被解读为超前镇痛。这种方法的局限是对初次换药时需清创的病人超前镇痛通常很难做到。贾静等[10]采用局部镇痛药以及使用全身性镇痛药可解决伤口导致的疼痛。目前临床减轻伤口处理时疼痛多采用局部麻醉药利多卡因局部伤口湿敷，具有起效快、止痛效果好的特点，利多卡因可使疼痛阈值升高而缓解局部疼痛，但对于湿敷麻醉的时间各家说法不一。Sahoo等[11]使用的利多卡因凝胶局部外用制剂经皮吸收效果良好，具有较好的镇痛作用。刘佳等[12]将水溶性氮酮和利多卡因用于<2 cm深度的伤口清创前麻醉，安全且有效。李洪等[13]提出多种非药物手段和药物联合镇痛的多模式镇痛管理模式。

2.4 清洁伤口的方法 伤口的清洗为伤口愈合提供一个清洁的环境，与传统方法相比，现代在冲洗液的选择、温度、方法等方面均提出不同的意见，传统的伤口清洗方法是用冷溶液清洗伤口，这样常常造成伤口局部温度比正常低2～5 ℃，从而阻碍伤口的愈合过程。蒋琪霞[14]指出，保持伤口温度在28～32 ℃，有利于细胞移入和肉芽组织形成。刘佳等[15]指出使用室温生理盐水对伤口进行清洗会延迟伤口愈合，而使用与伤口温度一致的伤口清洗液对伤口进行清洗可以促进伤口愈合，减轻病人疼痛。刘佳等[15]还认为清洁伤口时用棉球或纱布擦洗可增加局部出血和疼痛，且对特殊的伤口不能清洗彻底，采用冲洗的方法替代传统的擦洗方法，可以有效解决上述问题；冲洗的药液也由传统的消毒剂改为温和的等渗盐水。

2.5 清创的方法 清洗与清创是伤口治疗的关键技术之一。清创不仅会引起疼痛而且也会损伤脆弱的组织。目前临床常用的清创方法主要有外科手术清创、保守性锐器清创、机械清创、自溶清创等[16]。其中与护士操作有关的引起疼痛的主要为保守性锐器清创和机械清创。保守性锐器清创使用手术器械(手术剪、刀、血管钳等)分次去除无活性组织或坏死组织。机械清创通过水流冲洗、器械搔刮、湿—干敷料更换等方法去除伤口中的腐肉、组织碎片、异物和杂质等使伤口床洁净，是目前临床伤口护理的一项常规技术。上述2种清创方法存在损伤正常组织的缺点，病人往往感觉疼痛，影响清创效果，使清创停滞，导致异物、失活组织等污物剔除不干净，清创不彻底等。自溶性清创技术[17]是在湿性愈合理论指导下产生的新型清创技术，其原理是使用水活性敷料使伤口坏死组织产生自溶过程，这种方法虽然有清创周期长的缺点，但其无痛无创，近年来广泛使用效果明显。如水凝胶、水胶体或藻酸盐敷料等均可以用于自溶性清创。

2.6 使用适宜的敷料 与传统纱布敷料相比新型湿性敷料更加舒适、更能解除疼痛的特点。湿性敷料的共同点是加快创面愈合，在创面营造湿性环境能减少敷料与创面的粘连,又可避免创面神经末梢直接暴露在空气中而引起疼痛，且不形成干痂，减轻或避免揭除敷料时引发的疼痛等[17]。湿性敷料种类很多，需要针对不同的伤口情况和不同愈合阶段，综合评估病人的个体情况、伤口类型、皮肤状况选用恰当的产品，才能促进最优化的伤口愈合结果。何凌霄等[18]指出：处理伤口时采用新型敷料或伤口新技术，必须辅以基于循证医学理念的、系统的伤口管理方式，在合适的时机选用恰当的敷料，促进最优化的伤口愈合结果。如水胶体敷料其主要成分是羧甲基纤维钠，创面在这种密闭状态下，保留伤口内渗液释放的活性物质，有较强的自溶清创能力，并能够促进肉芽组织再生；水凝胶敷料是一种聚合物，其中含水量一般在80%～90%，能为伤口提供一个理想的湿润环境，有利于坏死组织的溶解和组织细胞的增殖分化及上皮细胞的移行；藻酸盐敷料吸收性能好，可以吸收自身重量20倍的液体量，吸收液体后膨胀为藻酸钠凝胶，在创面上形成柔软、湿润、类似凝胶的半固体物质，易于移除。各种敷料有其明显的优缺点，在敷料使用过程中需要操作者掌握敷料的特性，采用评判性思维为病人选择适宜的敷料。

2.7 其他 采用物理的方法如红光治疗，蒋琪霞等[19]用波长在600～700 nm的红光照射伤口，能有效提升伤口温度、减轻疼痛，促进伤口愈合，缩短愈合时间。林彬等[20]在糖尿病足溃疡治疗中应用超声清创，结果显示病人疼痛感、愈合效果均优于对照组。吴玲等[21]通过综合干预加快伤口的愈合速度。其他如抬高患肢、减轻肢体肿胀等方法。另外伤口治疗师重视伤口处理时的操作技术等细节问题，如操作时动作要轻柔，包扎不可过紧等对减轻病人的疼痛也有一定效果。

3 小结

疼痛管理在伤口处理过程中是不可忽视的，大量研究证据显示疼痛对伤口愈合会产生不良影响。疼痛不仅仅是一种不良情绪体验，也会使病人产生焦虑，影响组织修复和再生，延迟伤口的愈合。伤口治疗中作为主导的医护人员，应当知晓疼痛对病人潜在的并具有破坏性的影响。国内医护人员对换药过程中所引起的疼痛关注较少，研究量少，涉及面窄，内容深度尚浅，对伤口处理时疼痛的研究多局限于局部药物干预以减轻疼痛，伤口处理中清洗液以碘伏、过氧化氢、乙醇等较为常见，清创的方法以锐器清创为主，而新型湿性敷料也没有得到较为广泛的认同。伤口处理过程中对疼痛的评估和处理多数依靠经验进行，结果是不科学的。疼痛的评估是一个动态且连续的过程[22]，伤口处理过程中疼痛评估工具选择、伤口清洗、清创方法以及新型湿性敷料的选择，应在保证伤口处理有效性的前提下根据病人个体差异等进行。