许步慧 尹卫 刘巧艳

摘要：对1例糖尿病患者胰岛素给药剂量错误导致低血糖不良事件进行根本原因分析，按照定义问题与资料收集，识别可能原因，剖析根本原因，制定并执行改善计划的步骤，完整呈现“胰岛素给药剂量错误导致低血糖”事件根本原因分析的全过程。识别护理管理过程中存在的风险环节，找出风险的根源，运用一系列的措施从根本上强化护理安全和风险管理。

关键词：根本原因分析;胰岛素;低血糖;患者安全

【中图分类号】R97 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）14-03

确保用药安全是保障患者安全的重要举措，2019年中国医院协会发布《患者安全目标（2019版）》目标二即 “确保用药及用血安全”[1]。2018年国家医政医管局下发《医疗质量安全核心制度要点》的第十点查对制度定义为：“指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。”[2]

2013 年我国慢性病危险因素监测显示18岁以上人群糖尿病患病率高达10.4%[3]，在各大综合医院糖尿病患者分布在各个科室，胰岛素在非内分泌科的临床使用也非常广泛。中国药学会医院药学管理专业委员会用药安全项目组推出的《高危药品分级管理策略及推荐目录2019年版》中“皮下注射用和静脉用胰岛素”属于A级高警示药品（A级是高警示药品管理最高级别，这类高危药品使用频率高，一旦用药错误患者死亡风险最高，需重点管理和监护）。如果在治疗中注射胰岛素过量，会导致低血糖，中毒较轻时，主要影响植物神经系统，表现为饥饿、眩晕、苍白、软弱和出汗，也可有震颤、心前区不适，颜面和四肢麻木、头痛。……