向仕钊 杜宇

[四川大学华西公共卫生学院(华西第四医院) 重症医学科，成都 610041]

1 临床资料

患者,男，46岁，因“肾癌术后11个月，皮肤黄染1个月”于2020年11月23日收入泌尿外科。11个月前患者曾行“左肾恶性肿瘤左肾部分切除术”，术后接受“阿昔替尼”靶向治疗(具体不详)。1个月前，不明原因突发皮肤黄染，伴恶心、干呕、纳差、胸闷、水肿。外院考虑“急性肝功能衰竭”，建议至我院住院治疗。发病以来，纳差、失眠、白陶土样大便、小便色黄、体重增加近5 kg。既往无基础疾病，个人史及家族史无特殊，无烟酒嗜好及输血史。入院查体：体温36.6℃，呼吸20次/分，心率82次/分，血压 102/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。肝病面容，皮肤巩膜重度黄染，浅表淋巴结未触及，未见肝掌及蜘蛛痣。口腔未闻及肝臭，双肺闻及湿罗音。心率82次/分，律齐，各瓣膜区未闻及异常。蛙腹，腹壁静脉无曲张，肝脾未触及，腹部脏器叩诊未见异常，肠鸣音3～5次/分，移动性浊音阳性。双下肢Ⅱ°水肿，四肢肌力无异常。生理反射存在，病理征未引出。给予抑酸护胃、保肝、祛痰抗炎等综合治疗。4 d后，患者肝功及感染指标恶化，伴嗜睡、呼吸困难、咳黄痰。经我科会诊，考虑并发“急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)”，遂转重症医学科治疗。入科后，予完善病原学(痰培养、血培养、G试验、GM试验及纤维支气管镜肺泡灌洗液培养)及炎性指标检查，有创辅助通气、人工肝联合血浆置换、经纤维支气管镜肺泡灌洗、经验性抗感染、营养支持、调节免疫等综合治疗。胸部CT结果见图1。治疗期间患者反复高热(最高39℃)，多次病原学培养均阴性。……