陈谷英

护士多点执业是深化医药体制改革，发展“互联网+医疗健康”，实现护士资源“市场化”的重要举措，也是顺应国际国内发展的新潮流。随着“我国人口老龄化加剧，更多的老年人需要专业的长期照护需求”[1]。发展护士多点执业将有利于缓解我国人口老年化加速，护士人力资源短缺、护理人才分布不均[2-4]等问题。美国、英国、澳大利亚护士多点执业发展时间长经验足。因此，研究美英澳护士多点执业模式，从历史背景、制度管理、执业方式、发展现状等方面进行对比分析，对完善国内护士多点执业具有现实的参考价值。

1 国外护士多点执业模式

1.1 美国模式 ①注册制度：美国护士注册制度经过100多年的发展，其护士多点执业也有相当长的历史，各项政策法规也非常成熟。“早在1903年，美国北卡罗莱等州就陆续颁布了《护士执业法》(Nurse Practice Acts,NPA)”[5]。为护士执业提供法律遵循。美国护士以州为单位进行注册，“护士注册种类主要包括:注册护士(Registered Nurse,RN)、职业操作护士(Licensed Practical/Vocational Nurse,LPN/LVN)、高级注册护士(Advanced Practice Registered Nurse,APRN)”[6]。护士注册成功后可以在本州自由选择其执业地点和形式。如果需要跨州执业，需要通过“多州护士执照合约(Multistate Nurse License Compact)认证”[7]才能进行跨州执业。②管理制度：注册护士统一受州政府护士管理局管理，护士管理局对本州护士执业资格审查、医疗风险责任、执业地点范围等进行严格约束，一旦发现不良行为，将对注册护士做出严厉制裁。③执业方式：成为注册护士后可自由选择执业方式，护士与医院(供职医疗机构)是平等关系，聘用方式可选择全职也可以是兼职，聘用时间可长可短，护士可以选择上班班次(时间段)，聘用单位可以是一家也可以是多家。“经美国开业护士协会国家认证委员会(The American Academy of Nurse Practitioners National Certification Board,AANPCB)认证后的开业护士(Nurse Practitioner,NP)将获得高级实践护士资格，具有独立开立处方权、诊疗疾病、解释诊断报告、申请独立工作经营执照进行私人开业等权限”[8-9]。但执业机构或执业人员须拿出收入的10%用于购买商业保险，以防范医疗风险。注册护士具有完备的独立“身份”和处方权限，这些条件为护士从事多点执业松开“手脚”。④发展状况：“20世纪七八十年代开始，以纽约探访护士服务机构(VNSNY)、The Ensign Group、Agency Nurse等为代表的中介公司，在美国护理行业渐渐发展并盛行”[10]。商业化运作带动美国护士多点执业快速发展。近年来，随着信息技术和互联网的快速发展，美国“优步护士”“流动护士”“护士公司”等利用互联网和手机APP构建起“医院+护士+家庭”网上“优选”服务，美国护士多点执业有了新发展。

1.2 英国模式 ①背景历程：英国护士院外兼职兴起于二战时期，为应对战时伤员较多，政府大量招聘兼职护理服务，当时兼职护士没有严格的执业要求。后来随着医疗事业的发展，医疗服务也在不断拓宽，渐渐形成了完备的注册登记制度。英国护士“由护士和助产士理事会(The Nursing and Midwifery Council,NMC)负责管理和登记等注册事项”[11]。只要注册就可以在全英国范围内从事护理工作。②执业情况：“1990年英国开始建立‘护士银行’(Nurse Bank)，有与医疗机构签约的护士，也含有尚未与任何医疗机构签约的护士”[12-14]。主要目的是为医疗机构和政府提供快捷的临时护理服务。护士执业方式包括全职、半职、兼职、临时护士等。执业地点主要有医院、家庭、社区、养老机构等，英国护士独立执业权限包括非医疗独立处方权、开业护士对法定的药品有处方权、高级开业护士享受有更多的独立权限，处方权进一步拓宽了护士执业范围，让执业护士更加有成就感。其中“政府+医院+机构+护士”组建特殊的家居护理团队，通过院外延伸护理，既节约了医疗资源又提升了服务质量。③发展现状：英国护士多点执业非常注重专业化和高质量发展，注册护士起点高，执业要求严，必须达到NMC标准才能进行护士多点执业，注册护士按照NMC的标准分为5级、6级、7级、8级，7级以上可以成为科室经理、护理专家，因为“严进严出”，所以英国护士深受世界各国的欢迎。目前，英国护士通过考试可取得外科照护医师资格，不仅有处方权而且还能独立执行手术。

1.3 澳大利亚模式 ①注册管理：“澳大利亚于1923年出台了《护士法》并于1992年建立护士注册制度，由澳大利亚各州的护士和助产护理委员会(Nursing AND Midwifery Board of Australia,NMBA)”[15-16]掌管全洲的护理议题及规范。与美国一样澳大利亚各州设置注册局(Nurses Registration Board)负责注册及护士业务管理。澳大利亚护士分两种：注册护士(The Registered Nurse，RN)和登记护士(The Enrolled Nurse，EN)。②注册护士：成为注册护士必须完成注册前课程(相当于国内的本科学士学位)，RN可以独立自主从事护理工作，并对自己从事的护理行为负责，注册护士可以自由选择就业时间、执业方式和执业地点，有正式雇佣护士、临时护士、兼职护士和开业护士等，澳大利亚各州护士薪资标准体系相同，以护士等级和职务确定待遇，实行时薪制，即按小时计算薪酬，可1周或半月结一次薪，这让护士执业选择上有更多自主性。澳大利亚一般只给偏远地区的开业护士提供处方权，“从业地点相对集中在偏远地区的社区诊所和急诊科室”[17]。开业护士享有处方权可以进行独立诊断和治疗，这有利于护理资源下沉偏远地区和基层单位。注册制度、统一薪资、短时结算、处方权等等，为护士多点执业提供了良好条件，充分调动了护士多点执业的热情。③多点执业现状：近年来，澳大利亚护士执业主要趋向于独立开业，多数护士更愿意从事护理咨询、护理教育和政府机构等兼职，部分护士愿意服务于护士中介中心、护士立法单位以及国际援救单位等。

2 国内护士多点执业状况

“我国护理服务收费长期未调整，仅为护理成本的10%左右”[18]。护士付出与收获不能对等，护理人员地位不高，职业成就感偏低。导致护士从业人员工作积极性不高，护理人才流失严重，护患比例普遍偏低。近年来，随着5G、人工智能、物联网等新兴媒体社交软件的快速发展，国内一些经济发达地区开始借鉴国外护士多点执业模式，寻找解决护士人才紧缺方案，于是就产生了，如“医护到家”“U护”“网约护士”“E护通”等护理上门服务平台，这为护士多点执业点燃了星星之火。2015年广东省卫生和计划生育委员会发布的《广东省持续改善护理服务重点工作方案》，护士多点执业得到首次官方鼓励和认可。2017年国家卫生计划生育委员会批准了在北京地区开展护士区域注册试点，鼓励护士到基层机构从事为慢性病人、长期护理及行动不便的老人开展家庭护理服务工作，护士多点执业进行实质性试验，这对护士多执业的发展具有突破性意义。“2018年国家卫生健康委员会印发《促进护理服务业改革与发展指导意见》”[19]。借助移动网络、数据平台等信息技术构建“机构—社区—家庭”为一体的护理服务体系。“2019年国家卫生健康委批准在北京、天津、上海、江苏、浙江、广东6省市进行“互联网+护理服务”试验，并对护士多点执业总体要求、基本原则、试点内容、试点时间等进行规定”[20]。中央及地方政府出台各项政策支持护士多点执业，由此可见护士多点执业大范围推广将指日可待。

3 中、美、英、澳护士多点执业比较

3.1 护士多点执业共同点 护士多点执业方向相同，均是发挥市场对资源的支配作用，政府起宏观调节和规则制定作用，让护士资源自由注入社会，以避免人力资源的浪费。护士多点执业目的基本相同，都是为了缓解本国护士短缺，护理资源分布不均，提升医护质量水平，改善医患条件，提升护理价值，调动护理人员工作热情。护士多点执业管理方式大体相同，由政府统一主导，制度法律法规，建立行业组织机构进行监督，明确护士独立执业权限、优化注册制度与管理制度。护士多点执业方式大体相同，一般都为院内、院外兼职，利用业余时间和护士专长实现多层次、多点位、专业化护理服务，并整合互联网技术实现护士资源的共享。

3.2 护士多点执业的差异

3.2.1 执业认知差异 美英澳学者将“护士多点执业认为是护士在一个医疗单位注册后，可以在多个医疗机构同时执业，也可以表述为护士在一家医疗机构执业的同时在其他单位执业，这些其他执业机构不限于医疗机构”[21]。我国学者普遍认为“护士多点执业是指具有执业资格的护士经有关部门批准，在一个医疗机构注册后，就可以在多个医疗机构或场所灵活依法执业的行为”[22]。由此可见，英美澳护士多点执业相对于国内宽松一点，主要原因是国外护士多点执业时间长体系相对成熟，相比之下我们还处在探索试验阶段，需结合国内政治制度、经济水平、风俗习惯等因素，探索出一条符合国内情况的护士多点执业之路，因此必须谨慎推广。

3.2.2 执业方式差异 英美澳护士服务方式主要包括代理机构护士多点执业、医院护士院外兼职以及互联网应约护理服务等，既有“专职护士”“兼职护士”，也有“流动护士”“护工”人员成分多样。护士与代理机构关系相对“平等”，执业形式多样，方式比较自由，可以没有固定执业机构。我国护士与执业机构存在实质的雇佣关系，执业方式相对稳定，医疗机构与护士联系更加紧密。“2019年2月国家卫生健康委员会《方案》明确规定试点地区卫生健康行政部门可结合实际确定取得《医疗机构执业许可证》并已具备家庭病床、巡诊等服务方式的实体医疗机构，派出的注册护士应当至少具备5年以上临床护理工作经验和护师以上技术职称”[23]。国内护士多点执业必须在实体医疗机构指派下进行执业，护士多点执业方式主要为院外兼职和院外护理延伸服务。

3.2.3 执业内容差异 在英美澳相对成熟的国家，护士多点执业比较开放，除了在医疗机构组织下提供老年护理、母婴教育、慢病管理、康复护理、长期护理等服务外，具备独立开业资质的护士还能提供问诊、处方、简易手术等服务。我国坚持医疗公益性质决定护士多点执业提供主体、服务对象、管理制度、项目、行为、价格等都必须严格规范和风险可控，所以服务项目以需求量大、医疗风险低、易操作实施为主。主要是为出院病人或罹患疾病行动不便的特殊人群提供的护理服务，为群众提供老年护理、母婴教育、慢病管理、康复护理、长期护理、延伸护理等服务。

4 借鉴与启示

当前国内护士多点执业存在“政府高度重视、社会大力聚焦、媒体乐观追捧、医院不冷不热、护士期待观望”的现象，主要原因是护士多点执业既是医疗体系改革的机遇也是挑战，对医疗机构和护士来讲既有利好也有风险。如何应对挑战降低执业风险，让我国护士多点执业迎来真正的春天，结合美英澳护士多点执业特点，对护士多点执业发展提出以下建议。

4.1 优化管理制度 建议参照美英澳行业组织管理制度，建立以全国或省级为单位的护士注册管理机制，对护士多点执业规章制度、注册审核、执业标准、监督管理等方面进行细化，让护士以独立身份“接受国家、省级卫生主管部门的统一管理，使得护士能够在全国或省、直辖市范围内与任意一家或多家医疗机构签订合约，不再局限于一家医院”[24]。“我国现阶段多点执业相关法律尚不健全，导致护士对多点执业的认知不足且缺乏自主意愿”[25]。建议一方面修订完善《护士条例》明确护士执业权限，建立多层次护士执业权限，按初、中、高或专科护士分等级，分类别划定护士权限，统一发布护士多点执业流程和相关评估指标，实现护士多点执业标准化、程序化。另一方面出台符我国国情和医疗体系框架的护士执业法律法规，用法律规范护士执业规则、执业行为，明确护士执业的权、责、义，保证护士开展多点执业能够做到有法可依。

4.2 盘活护士资源 灵活的护士资源是护士多点执业的关键条件，当前国内护士资源主要集中在医院，大多数医院护士受固定编制束缚，“医院与护士的人事关系问题是阻碍多点执业顺利开展的主要制约因素”[26]。因此，可借鉴国外医院管理模式，推行护士职业化，逐渐取消医院固定编制，实现护士身份“独立”，并引入商业化模式，实现护士资源的市场化，实现护士人力资源自由流动。在护士多点执业的背景下，政府和医院应在护士管理方面做出相应的调整，出台护士执业管理制度，特别是薪酬制度、绩效考核、福利保障、职级晋升等做出明确规定，解决好护士多点执业的后顾之忧。例如：在医院范围内全职护士相应的薪酬应当略高于同级多点执业护士或兼职护士，多点执业护士或兼职护士工薪与出勤紧密挂钩，可参考澳大利亚实行“时薪制”，护理人员按小时计算薪酬，半月一结算。护士与医院双向选择执业场所、执业时间，这样护士执业既有章可循，又不会给医院管理造成影响。

4.3 提供执业环境 许多学者报告，“国内护士心理健康状态不佳发生率较高,护士压力问题越来越突出，医院普遍存在上班的护士少、工作量大、非护理性工作太多等情况”[27-28]。护士不仅要完成护理工作，还得充当护工角色，承担大量劳务工作，这不仅浪费护士资源，而且影响护士职业成就感。建议借鉴英美澳先进管理、护理技术、护理制度等来改善护士工作条件，进一步明确医护工作职责，维护护士合法权益，降低护士工作强度、减轻压力，将部分简单易操作的工作转交给护工去完成，让护士从繁杂的工作中能够脱离出来，使其有更多的时间、精力意愿去从事多点执业。实行护士执业权限资质认证，对取得相应资质的护士，适当放开诊疗权和处方权，以激发护理人员参与多点执业的热情。

4.4 引进管理模式和降低执业风险 护士多点执业在国内还是新鲜事物，各级都在探索阶段。对此，可参考英美澳护士多点执业服务项目、服务方式、评价机制等，推行“政府+医院+机构+护士”执业模式，政府出台法律规定和行业标准，医院提供技术支撑和学习培训，机构做好商业运营和物资保障，护士输出劳动服务和提升个人服务水平，自上而下有执行监管，自下而上有评价反馈渠道。护士多点执业必将导致医疗安全风险的增加，为降低安全风险，可参考美国医疗风险措施，政府强制执业机构和执业人员购买责任险、医疗意外险和人身意外险等，切实保障护士执业安全和人身安全，这样可以在医疗事故和纠纷中降低风险，保证护士多点执业的良性发展。

4.5 建立考评监督机制 参考英国的“护士银行”建立“护士库”，利用大数据建立执业护士信息网络平台，在“护士库”数据基础上对注册的护士进行科学规范的管理考评，医疗技术、职业道德、社会满意度等项目进行评定，并向社会公开评定结果，对不合格的执业护士取消其执业资格。使用“正面清单”和“负面清单”相结合的方式保障医疗质量和安全，促使护士不断提高技术水平和服务质量，提升护士多点执业的社会认可度。

5 小结

随着我国医疗卫生体系进一步完善，可以预见护士多点执业将带动“智慧医疗”进入大众视野，进入“互联网+服务”。“护士多点执业能够拓展延续护理的内涵，充分利用现有的护理资源”[29]。对深化医药体制改革，优化护理资源、破解看病难题、提升护理价值，调动护理从业人员的热情，促进护理行业与国际接轨等方面优势不容小觑，但在实际推行中也存在许多矛盾问题需要解决，比较研究国外先进国家护士多点执业发展经验，为我国护士多点执业找到破解难题的方法，使国内多点执业得到稳健快速发展，具有非常重要的意义。