宋 龄，于 水，金 雪，王秀丽

心力衰竭是心血管疾病的终末阶段，具有高患病率、高致死率、高再住院率等特点，可加重病人经济负担、降低生活质量，已逐渐成为全球主要的公共卫生问题之一[1]。据统计，中国人群心力衰竭发病率为7%～9%，每年新发心力衰竭病人50万例[2]。容量超负荷是该病发生发展的主要病理生理过程，高容量易导致心力衰竭病人出现呼吸困难、水肿等症状。因此，对心力衰竭病人进行容量管理是缓解症状、提高自我管理能力、降低再住院率的重要护理措施，也是治疗心力衰竭的关键[3]。但容量变化复杂，使病人达到个体化最佳容量平衡状态是心力衰竭容量管理过程中面临的难题之一，且目前国内外缺乏容量管理的共识和指南。

1 容量管理的现状及影响因素

影响心力衰竭病人自我管理因素包括内源性和外源性两方面。其中，内源性因素包括病人的认知能力、健康素养和行为改变；外源性因素包括知识和技能、治疗相关因素和医护团队因素[4]。容量管理是心力衰竭病人自我管理中的重要部分，影响自我管理的因素直接影响容量管理。赵新娜等[5]研究发现72.4%的病人从来不称体重；74.5%的病人不知道测量并记录出入量的目的及重要性；65.3%的病人不知道体重变化与出入量两者的关系；79.6%的病人不知道体重及出入量信息进行反馈；40.8%的病人不知道服用利尿剂注意事项。钱海兰等[6]研究发现发现，心力衰竭病人欠缺的自我管理能力是每天监测体重和尿量及控制液体摄入量；Ni等[7]研究发现近一半的病人没有意识到每天称体重的重要性。国内外研究一致。分析原因如下：①心力衰竭为慢性疾病病人容量管理行为差，每天测量体重、记录出入量、限制钠水的摄入、正确服用利尿剂，对于心力衰竭病人而言是一种负担，不利于病人自我管理；②心力衰竭为进展性疾病，随着时间推移和病情加重、心功能降低，病人心理负担加重，出现负面情绪，进而造成应激反应，影响病人的自我管理能力[8]；③医护人员对心力衰竭病人容量管理欠缺，未能教育病人有效自我管理的方法[9]。

研究发现在护理工作中，制定有效容量管理策略可有效减少心力衰竭病人30 d再入院率[10]。容量管理刻不容缓，需要引起医务工作者、病人、家属三者的重视，目前国内外缺乏容量管理的专家共识或指南，中国专家组结合国内外最新循证医学证据和专家意见于2018年制定了“心力衰竭容量管理中国专家建议”，目的给予医务工作者如何早期准确地进行血流动力学监测，并依此制订合理的液体管理方案，尽快恢复或改善病人受损的心脏功能指明方向[11]。

2 高容量症状及危害

心力衰竭时心功能下降、有效循环血容量降低导致肾动脉灌注压下降，肾脏潴留的水钠积聚于组织间隙，组织间液增加继而向血管内转移，导致血浆容量增加。另一方面神经内分泌系统激活促进水钠潴留，促使内脏静脉压增高，导致血管内液体从外周静脉池转移至中心静脉发生再分布，中心静脉压和心室充盈压增高，后者传导至肺循环导致肺静脉压升高，达到一定程度后，血管内液体渗出至肺泡间隙，导致肺循环瘀血[12]。肺循环瘀血症状为呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、进一步加重为端坐呼吸、咳嗽、肺部湿啰音；体循环瘀血表现为下肢水肿、体重增加、尿量减少、颈静脉充盈怒张、胸腔积液、腹腔积液、肝静脉回流征阳性及食欲缺乏等症状；心力衰竭时液体潴留的特征性表现为下垂部位水肿。美国心力衰竭登记处显示心力衰竭病人普遍会出现高容状态，前三位依次是呼吸困难(约占90%)，湿啰音(约占65%)、外周水肿(约占65%)[13]。最后液体治疗失度也会进一步加重院内医源性心力衰竭。制定合理的容量管理方案已经成为心力衰竭的关键，容量管理是在保证心输出量基础上获得最低肺动脉楔压，保证容量充足的基础上最大限度减轻心脏前负荷，减轻高容量症状及危害[14]。

3 容量判断指标及方法

容量管理的正确实施取决于容量状态的判断，错误的容量判断会加重病情。在临床工作中，心力衰竭病人治疗成功的重点是根据病人的具体情况实施个体化、综合性、长期性的容量管理，第一步就是正确判断容量。

3.1 症状、体征在容量判断中的作用 高容量状态的症状表现主要体现在肺循环瘀血及体循环瘀血，体征主要通过查体获得，包括检查病人是否有颈静脉怒张、触诊或叩诊有无心脏扩大、听诊有无心脏杂音、肺部有无湿啰音、两侧下肢有无水肿以及心电图有无异常等[15]。体重、尿量、液体净平衡能客观反映容量负荷的动态变化，短期体重明显增加，尿量减少、入量大于出量提示容量负荷过重。血压下降、心率加快，可由于容量超负荷引起心力衰竭加重所致，也可因有效循环血容量不足所致。液体潴留最简单易行的敏感指标是监测体重[16]。液体潴留是心力衰竭病人的重要体征，也是其疾病恶化的病理基础，监测体重尤为重要，特别是3 d内体重增加超过2 kg常提示体液潴留和心力衰竭的急性发作[17]。

3.2 辅助检查在容量判断中的作用 胸部X线片可较早地反映心力衰竭引起的血流动力学改变，在临床典型心力衰竭症状和体征尚未出现前，提前预测早期心功能不全，可通过心胸比预测心功能，从影像学角度为心力衰竭判断提供简单、有效的诊断依据，对心力衰竭病人及时、有效的治疗，防止病情恶化有重要意义[18]。利钠肽浓度在心力衰竭会升高，提示心功能差及预后不良，利钠肽浓度越高提示心力衰竭程度越严重，心功能分级越高[19]。贫血为慢性心力衰竭病人临床预后不良的独立危险因素，贫血的发生率随着心功能分级的加重而增加[20]。因此血红蛋白浓度进行性升高，排除其他原因后，提示容量超负荷已纠正，在充血性心力衰竭病人中另一常见的表现为肾功能不全，调查显示在超过10万例的急性失代偿心力衰竭病人中1/3的人有肾功能不全病史[21]，血肌酐、尿素氮是反映肾灌注和肾损害的指标，当血尿素氮与血肌酐比值增加、尿钠、氯浓度降低，尿肌酐/血肌酐、尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。超声以及各种无创连续心排血量监测等仪器已在临床广泛应用，心脏超声检查可通过左房内径、左室舒张末径以及左室射血分数等指标反映左心室衰竭程度，从整体上综合分析病人心脏运行状态，评价其心脏功能，便于临床制定有效的治疗方案[22-23]。

3.3 无创试验在容量判断中的作用 容量负荷试验指直接从静脉内输注液体通过测定心输出量或心输出量相关性指标评估容量反应性的方法，是目前临床上最常用的评估方法[24]。卧立位试验，病人平卧2 min测卧位血压和心率，待病人站立1 min以后再次测站立位血压和心率，如果收缩压显著下降大于20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，提示存在容量不足[25]。半卧位被动直腿抬高试验时如心力衰竭症状加重，出现心率、呼吸、平均动脉压和中心静脉压增加、呼吸困难加重、肺部湿性啰音增多等表现则为容量负荷过重[26]。被动直腿抬高试验用于怀疑血容量不足时，且无中心静脉压(CVP)等血流动力学监测手段时，心力衰竭病人液体治疗前进行被动直腿抬高试验，对其初始容量状态的准确评估，临床治疗过程中准确调整液体量并进行病人容量管理提供重要的参考依据[27]。

3.4 有创监测在容量判断中的作用 常用的有创容量判断方法有中心静脉压(CVP)、肺毛细血管楔压(PAWP)、脉搏指数连续心输出量监测(PICCO)。周磊等[28]研究发现收缩压变异率可准确地监测病人血容量变化。CVP和PAWP可准确反映机体容量状态，CVP>12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，PAWP>16 cmH2O提示容量超负荷[29]。PICCO通过将经肺热稀释技术与脉搏轮廓波形分析技术相结合，能实时动态地评估心输出量情况，同时可监测胸腔内血容积 (ITBV)、肺水指数(EVLWI)、体循环阻力指数(SVRI)等多项血流动力学指标，及时了解心力衰竭病人心脏功能及容量负荷状态[30]。

4 小结

心力衰竭是复杂的临床综合征，容量处于动态变化且不易管理，容量管理是治疗心力衰竭的关键，早期监测血流动力学变化并采取适当措施去除容量超负荷，进而避免心力衰竭病人加重症状是治疗护理重点。医务人员、心力衰竭病人及家属三者均应重视容量管理，特别是病人应通过症状、体征、体重、尿量、24 h出入量等简单敏感指标观察容量动态变化。目前心力衰竭的容量管理是一个复杂、漫长的过程，仍存在诸多问题需要在未来的临床工作中去解决。