腮腺手术中应用美容切口与Blair切口比较的系统评价及Meta分析

2021-12-30符国新王舒舒何垚宋晓萌朱载瓯

组织工程与重建外科杂志 2021年6期

符国新王舒舒何垚宋晓萌朱载瓯

据相关报道，涎腺肿瘤的发生率约为0.4～13.5例每10万人次，其中腮腺肿瘤占绝大多数(80%)。腮腺肿瘤中，良性肿瘤约75%～80%，以多形性腺瘤和沃辛瘤居多[1-3]。目前，腮腺肿瘤的治疗方法以手术为主，保留面神经及其分支的腮腺区域性切除或浅叶切除作为良性肿瘤或低度恶性肿瘤的标准术式，被广泛采用。1912年，Blair提出了一种S型手术切口，1942年由Bailey改进形成改良Blair切口，已成为腮腺手术的金标准。该术式暴露充分，有利于肿瘤摘除及面神经保护的优点。但该方法切口瘢痕明显、翻瓣创伤大、术后并发症风险增加等缺点也不容忽视[4]。

1976年，Appiani[5]提出面部提升切口，将瘢痕隐藏在皮肤褶皱处以及发际线以内，可以改善腮腺术后面部美观问题。此后，也有众多报道提出了不同的美容切口设计，并与传统的Blair切口进行比较。但是采用美容切口的患者的预后情况在各个研究队列中尚存在争议。

本研究汇总国内外关于美容切口与Blair切口应用于腮腺手术比较的研究队列，并进行Meta分析，对两种术式的疗效及安全性进行客观的系统性评价。

1 材料与方法

1.1 检索策略

本研究检索的中英文数据库包括中国学术期刊全文数据库(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、万方数据库、PubMed、The Cochrane Library以及Embase，检索的时限为数据库建库至2021年9月份。系统评价的设计依照PRISMA声明(Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses)[6]。中文检索词包括腮腺手术、美容切口(包括V型切口、耳屏前切口、耳后切口、耳后发际线切口以及面部提升切口)；英文检索词包括Parotidectomy、Parotid surgery、V-shaped incision、Retroauricular hairline incision、Facelift incision以及Preauricular incision。选定文章的参考文献也在检索范围之内。

1.2 纳入及排除标准

本次研究的纳入标准：①临床对照研究；②腮腺肿瘤患者且采取手术治疗；③两组基线资料有对比性，其中对照组为采用传统Blair切口或改良Blair切口的患者，实验组为采用美容切口的患者；④有明确的结果对比数据，如均数、标准差等；⑤Newcastle-Ottawa Scale(NOS)质量评价量表得分>5分者或为中文核心期刊。排除标准：①无对照组的单组研究；②文献无研究的结局指标或报告不全；③综述或系统评价；④文献无法获取或非中英文文献。

1.3 文献数据提取

研究由2名研究者独立采用Endnote X9进行文献的筛选以及文献下载工作，接着将纳入文献的数据填写至Excel表格当中，包括第一作者名称、发表年份、切口类型、研究类型、肿瘤类型、手术时间、术中出血量、引流量、住院时间、切口长度、术后短期并发症率(包括创口感染、血肿和涎瘘)、术后长期并发症率(包括口干、暂时性面瘫、耳周麻木和Frey综合征)、术后复发率以及面部外形评价(包括外观满意率、面部凹陷率、切口美观评分、瘢痕评分以及凹陷评分)。其中评分采用视觉化量表，0分表示不满意、10分代表十分满意，7分以上代表患者对术后外观表示满意。如果2名研究员对于数据的提取或文献的纳入有意见分歧，则会向第3名研究者征求意见，以力争达到意见的统一。

1.4 数据统计与分析

纳入文献的数据分析采用RStudio 1.4以及R 4.0.2软件进行，主要采用Meta程序包进行文献数据汇总，其中连续型变量采用加权均数差(Weighted mean difference，WMD)，二分类变量采用相对危险度(Relative risk，RR)。采用I2数据资料评价纳入研究间的异质性，当I2<50%时，提示异质性小，Meta分析汇总研究时采用固定效应模型，反之则采用随机效应模型。所有的统计学分析均是双侧检验，检验水平α取0.05，即当P<0.05时，两者的差异被认为有统计学意义。Peters检验(当I2<50%时)或Egger检验分别被用于检测连续性和二分类变量数据间有无发表偏倚，当P>0.05时认为研究间无发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选结果

通过中英文数据库以及参考文献的检索一共获得1 344篇文献。经过文献去重、阅读摘要、全文以及NOS质量评价后，此次meta分析共纳入40篇文献[7-46](包括42个研究队列)，其中中文文献24篇，英文文献16篇。文献的筛选的具体流程如图1所示。

图1 文献筛选流程图Fig. 1 Flow diagram of the article selection process for review

纳入文献的构成为29篇(72.5%)回顾性队列研究和11篇(27.5%)前瞻性队列研究。研究共纳入了2 887例患者，其中实验组1 415例，对照组1 472例。不同美容切口的研究队列数量由高至低排列为面部提升切口(19/42，45.24%)、V型切口(7/42，16.67%)、耳后发际线切口(6/42，14.29%)、耳廓后切口(6/42，14.29%)、耳屏前切口(3/42，7.14%)以及1例队列研究包括了多种美容切口(2.38%)。大部分的研究仅将美容切口应用于腮腺良性肿瘤中(31/40，77.5%)，有5篇研究联合应用了胸锁乳突肌皮瓣，4篇研究联合应用了内窥镜下手术。纳入研究的基本特征详见表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术时间

共纳入30个研究队列[7-11,13-15,17,19,21-27,30-35,37,39,41,44-46]。其中实验组平均手术时间为101.25 min，对照组为105.82 min。

异质性检验显示I2=95%，P<0.01，故采用随机效应模型。结果如图2所示，两组间手术时间差异无统计学意义(MD=-4.79；95% CI，-9.62～0.04；Z=-1.95；P>0.05)。

图2 手术时间(min)比较森林图Fig.2 Forest plot of the operating time (min)

2.2.2 术中出血量

共纳入21个研究队列[7-8,10-11,13-15,17,22,24-27,30,32,34-35,37,39,44-45]，其中实验组平均出血量为51.39 mL，对照组为54.19 mL。异质性检验提示I2=96%，P<0.01，故采用随机效应模型。结果如图3所示，两组间术中出血量差异无统计学意义(MD=-3.70；95% CI，-8.60～1.20；Z=-1.48；P=0.14)。

图3 术中出血量(mL)比较森林图Fig. 3 Forest plot of the intraoperative blood loss (mL)

2.2.3 术后引流量

共纳入14个研究队列[7-8,17,19,21,24-27,30,33,39-40,43]，其中实验组平均引流量为58.41 mL，对照组为61.51 mL。异质性检验提示I2=97%，P<0.01，故采用随机效应模型。结果如图4所示，实验组术后引流量相较对照组减少，差异有统计学意义(MD=-10.87；95% CI，-17.94～-3.79；Z=-3.01；P<0.01)。

图4 术后引流量(mL)比较森林图Fig. 4 Forest plot of the postoperative drainage (mL)

2.2.4 住院时间

共纳入6个研究队列[7,10-11,24-25,39]，其中实验组平均住院时间为6.54 d，对照组为7.66 d。异质性检验提示I2= 96%，P<0.01，故采用随机效应模型。结果如图5所示，两组间住院时间差异无统计学意义(MD=-1.08；95% CI，-2.87～0.71；Z=-1.18；P=0.24)。

图5 住院时间(天)比较森林图Fig. 5 Forest plot of the hospital stay (days)

2.2.5 切口长度

共纳入5个研究队列[7,14,24,27,32]，其中包括3例耳郭后切口队列以及2例耳后发际线切口队列。实验组平均切口长度为3.57 cm，对照组为8.61 cm。异质性检验提示I2=98%，P<0.01，故采用随机效应模型。结果如图6所示，实验组切口长度比对照组短，差异有统计学意义(MD=-4.90；95% CI，-6.90～-2.89；Z=-4.78；P<0.01)。

图6 切口长度(cm)比较森林图Fig. 6 Forest plot of the incision length (cm)

2.2.6 术后短期并发症率

术后短期并发症率包括创口感染、血肿和涎瘘的发生率。

创口感染率共纳入9个队列研究[9,17,19,23,26-27,30,38,46]，其中实验组的总体感染率为1.63%(5/306)，对照组为1.72%(5/291)。各研究间异质性较小(I2=0%，P=0.56)，采用固定效应模型。结果如图7A所示，两组间术后感染率差异无统计学意义(RR=0.89；95% CI，0.27～2.91；Z=-0.19；P=0.85)。

A：创口感染率；B：血肿发生率；C：涎瘘发生率。A: Wound infection rate; B: Hematoma rate; C: Salivary fistula rate.图7 术后短期并发症比较森林图Fig. 7 Forest plot of the short-term postoperative complications

血肿发生率共纳入10个队列研究[9,11,17,19,21,27,38-39,42,46]，其中实验组的总体发生率为1.42%(4/281)，对照组为3.64%(12/330)。各研究间异质性较小(I2=0%，P=0.86)，采用固定效应模型。结果如图7B所示，两组间术后血肿率差异无统计学意义(RR=0.46；95% CI，0.16～1.29；Z=-1.47；P=0.14)。

涎瘘发生率共纳入27个队列研究[8-12,14-17,19,22-27,29-30,33,37-39,41,43-44,46]，其中实验组的总体涎瘘发生率为6.10%(55/902)，对照组为8.47%(80/946)。各研究间异质性较小(I2=0%，P=0.93)，采用固定效应模型。结果如图7C所示，两组间术后涎瘘发生率差异无统计学意义(RR=0.74；95% CI，0.53～1.02；Z=-1.83；P=0.07)。

2.2.7 术后长期并发症率

术后长期并发症率包括口干、暂时性面瘫、耳周麻木和Frey综合征的发生率。

口干发生率共纳入7个队列研究[7,12,24,34-35,37,41]，其中实验组的总体发生率为1.98%(5/253)，对照组为8.19%(24/293)。各研究间异质性较小(I2=0%，P=0.86)，采用固定效应模型。结果如图8A所示，两组间术后口干发生率差异有统计学意义(RR=0.19；95% CI，0.08～0.46；Z=-3.70；P<0.01)，实验组较对照组低。

暂时性面瘫发生率共纳入37个队列研究[7-16,18-19,21-27,29-31,33-45]，其中实验组的总体面瘫发生率为12.66%(165/1 303)，对照组为19.55%(272/1 391)。各研究间异质性较小(I2=0%，P=0.57)，采用固定效应模型。结果如图8B所示，实验组术后面瘫发生率较对照组下降，差异有统计学意义(RR=0.65；95% CI，0.55～0.77；Z=-4.83；P<0.01)。

A：口干发生率；B：暂时性面瘫发生率；C：耳周麻木率；D：Frey综合征发生率。A: Xerostomia rate; B: Transient facial paralysis rate; C: Periauricular numbness rate; D: Frey's syndrome rate.图8 术后长期并发症比较森林图Fig. 8 Forest plot of the long-term postoperative complications

耳周麻木发生率共纳入26个队列研究[7,9-16,18-19,21-27,29,33-37,41]，其中实验组的总体发生率为17%(136/800)，对照组为28.74%(248/863)。各研究间异质性较小(I2=26%，P=0.11)，采用固定效应模型。结果如图8C所示，实验组耳周麻木发生率较对照组下降，差异有统计学意义(RR=0.60；95% CI，0.50～0.72；Z=-5.55；P<0.01)。

Frey综合征发生率共纳入31个队列研究[7-8,10-11,13-17,19-27,29-31,33,36-37,39-44]，其中实验组的总体发生率为10.78%(123/1 141)，对照组为17.76%(209/1 177)。各研究间异质性较小(I2=0%，P=0.68)，采用固定效应模型。结果如图8D所示，实验组术后Frey综合征发生率降低，差异有统计学意义(RR=0.56；95% CI，0.46～0.69；Z=-5.51；P<0.01)。

2.2.8 术后复发率

共纳入19个队列研究[7,10,16-17,22,25-27,29-30,33-38,41,43-44]，其中实验组的总体复发率为1.45%(8/550)，对照组为1.08%(6/555)。各研究间异质性较小(I2=0%，P=0.79)，采用固定效应模型。结果如图9所示，两组间术后复发率差异无统计学意义(RR=1.32；95% CI，0.47～3.69；Z=0.53；P=0.59)。

图9 术后复发率比较森林图Fig. 9 Forest plot of the postoperative recurrence rate

2.2.9 面部外形评价

面部外形评价包括以下5个方面：外观满意率、面部凹陷率、切口美观评分、瘢痕评分以及凹陷评分。

外观满意率共纳入13个队列研究[11,14,16,24,30,33-35,38,41,43-45]，其中实验组的总体满意率为96.59%(312/323)，对照组为58.54%(192/328)。各研究间异质性较小(I2=39%，P=0.08)，采用固定效应模型。图10A显示，实验组外观满意率较高，差异有统计学意义(RR=1.63；95% CI，1.49～1.79；Z=10.27；P<0.01)。

A：外观满意率；B：面部凹陷发生率；C；切口美观评分；D：切口瘢痕评分；E：面部凹陷程度评分。A: Appearance satisfaction rate; B: Facial depression rate; C: Incision satisfaction score; D: Incision scar score; E: Facial depression score.图10 面部外形评价比较森林图Fig. 10 Forest plot of the appearance evaluation

面部凹陷发生率共纳入6个队列研究[7,14,24-25,29,37]，其中实验组的总体凹陷发生率为5.08%(10/197)，对照组为23.47%(46/196)。各研究间异质性较小(I2=0%，P=0.86)，采用固定效应模型。图10B显示，实验组面部凹陷发生率较低，差异有统计学意义(RR=0.23；95% CI，0.12～0.43；Z=-4.62；P<0.01)。

切口美观评分共纳入16个研究队列[10,12-13,15,17-19,21-23,27-28,31-32]，其中实验组平均评分为8.53，对照组为5.91。异质性检验提示I2=82%，P<0.01，故采用随机效应模型。图10C显示，实验组切口美观评分较高，差异有统计学意义(MD=2.08；95% CI，1.79～2.37；Z=14.14；P<0.01)。

切口瘢痕评分共纳入4个研究队列[10,17,28,40]，其中实验组平均评分为8.42，对照组为6.58。异质性检验提示I2=60%，P=0.06，故采用随机效应模型。图10D显示，实验组切口瘢痕评分较高，差异有统计学意义(MD=2.08；95% CI，1.47～2.69；Z=6.69；P<0.01)。

面部凹陷程度评分共纳入4个研究队列[28,31,40]，其中实验组平均评分为8.17，对照组为7.23。异质性检验提示I2=77%，P<0.01，故采用随机效应模型。图10E显示，实验组面部凹陷程度评分较高，差异有统计学意义(MD=1.57；95% CI，0.34～2.80；Z=2.49；P=0.01)。

2.3 发表偏倚评价

将上述手术时间、术中出血量、引流量等18个指标进行Peters检验或Egger检验，结果显示所有指标纳入的文献均不存在发表偏倚(P>0.09)，具体的t值及P值详见表2。

表2 研究发表偏倚评价Table 2 Publication bias evaluations

3 讨论

据我们所知，本研究是首次将Meta分析应用于腮腺手术美容切口以及传统Blair切口的比较分析当中。我们汇总了当前已有的研究证据，分析了总计2 887例患者的临床预后数据，阐明了美容切口在降低术后长期并发症的发生率以及提高术后美观效果方面的优越性。

随着医学技术的发展以及生活水平的提高，患者对于术后面部美观的要求越来越高[7,16,24,27]。目前，传统Blair切口在临床上广泛应用于腮腺手术中，但是常会伴有术后面颈部明显的“S”型瘢痕，越来越不被患者接受。此外，此种切口还带来诸多可能的并发症，主要包括耳周皮肤的麻木、Frey综合征、面部凹陷畸形等，在一定程度上影响患者术后的身心健康以及生活质量。面部提升切口于1967年首次应用于腮腺手术中，其切口为“N”型，包括耳前段、耳后段以及发际线段[5]。此种切口提供了相当于Blair切口的视野暴露并将部分瘢痕隐藏于耳后及发际线内，同时可以充分暴露胸锁乳突肌以制备肌瓣填充术创。相较于Blair切口来说，面部提升切口找到了手术功能与术后美观之间的一个平衡点，但是切口仍旧较长，且分离皮瓣广泛是其不足之处。近年来，功能性外科以及微创性外科的理念越来越深入人心，对于面部提升切口进行了多次创新，演变出多种多样的个性化改良切口，其中具有代表性的切口类型有V型切口、耳屏前切口、耳后切口、耳后发际线切口等等[8-9,17-21,28,31-32,38-40,42,46]。本研究从外观满意率、面部凹陷发生率、切口美观评分、切口瘢痕评分、面部凹陷程度评分五个维度评价了患者术后外形，结果发现相较于Blair切口来说，使用美容切口患者的满意度提高了1.63倍(95% CI，1.49～1.79)，各项评分也均占优，说明使用美容切口可以大大提高患者术后面容满意度。

其次，本研究首次通过荟萃分析发现美容切口的应用可以减少腮腺术后引流量(约17.67%)，同时降低患者术后长期并发症的发生率，包括口干发生率降低81%(95% CI，54%～92%)、暂时性面瘫发生率下降35%(95% CI，23%～45%)、耳周麻木发生率降低40%(95% CI，28%～50%)、Frey综合征发生率下降44%(95% CI，31%～54%)。这可能和以下原因相关：①采用美容切口后切口的长度明显下降，平均减少了4.90 cm(95% CI，2.89～6.90)，减少了翻瓣、解剖的范围，降低损伤面神经以及耳大神经的概率，同时可以减少手术软组织的损伤；②部分美容切口设计避开了重要的神经结构，如针对耳屏前的腮腺肿瘤，设计单一的耳屏前切口，切口不累及耳垂，避免损伤耳大神经；③腮腺切除手术的范围(良性肿瘤或低度恶性肿瘤)更为精准个性化，从传统的完整的浅叶切除，到腮腺的区域性切除(切除肿瘤及周缘0.5～2 cm的正常腺体组织)，再到囊外切除术(只切除肿瘤及周缘2～3 mm的腺体组织)[2,47-49]。越精准个性化的肿物切除，损伤面神经的概率就越小，有效降低了暂时性面瘫的发生率。

本研究发现，使用美容切口并不会增加患者的手术时间、住院时间、术后短期并发症发生率以及术后的复发率，这充分说明了美容切口在腮腺手术治疗中的安全性以及可操作性。但是，美容切口也有其局限性：其一，朱宇梦等[10]指出，腮腺手术的目的是在保证治疗效果的前提下尽量采用美容切口或者小切口，而不是一味追求美学效果。部分美容切口只能提供相对有限的手术暴露视野或仅针对特定部位的腮腺肿瘤，例如针对V型切口，有研究[9-10]指出，该切口的适应证为耳周附近的腮腺浅叶良性肿瘤，肿瘤大小应当小于5 cm，深叶的肿瘤尽量不要采取此种切口[15]。若强行将适应证扩大，容易辨认不清神经结构及肿瘤边界，增加神经损伤以及肿瘤破裂的风险。其二，美容切口的翻瓣难度较传统Blair切口大[50]，主要在于切口设计大部分隐藏于耳后。这片区域翻瓣层次较浅，容易造成翻瓣时皮瓣穿孔，故不建议初学者使用美容切口设计。其三，针对腮腺恶性肿瘤患者，我们仅建议将美容切口应用于低度腮腺恶性肿瘤当中。相当一部分高度恶性的腮腺肿瘤不仅要进行腮腺深叶组织的摘除，而且要同期进行同侧颈部淋巴的清扫，此时传统的Blair切口不仅可以完整暴露手术区域，并且其切口设计可以和颈清切口设计完美对接。这也是此次纳入的40篇文献中，仅有9篇文献将美容切口应用于恶性肿瘤的原因。

本研究存在着以下局限性：①此次纳入的文献均为队列研究，缺乏随机对照试验，目前尚缺乏美容切口与Blair切口的随机对照试验，这也是今后研究的方向；②部分指标研究间异质性过大，这可能跟不同术者的经验、医疗水平存在差异有关；③受限于文献数据，未将各种不同类型的美容切口进行组内对比，这可能会产生一定的研究异质性；④研究无法验证联合使用胸锁乳突肌皮瓣或者生物膜等附加手术方法对结果产生的影响。