邬胜杰

（广东省兴宁市妇幼保健计划生育服务中心 手术室，广东 兴宁 514500）

0 引言

随着麻醉学、输血、输液、水电平衡知识以及手术方式、手术缝合材料的改进和控制感染等措施的进步，剖宫产已成为解决难产和某些产科合并症，挽救产妇和围产儿生命的有效手段[1]。罗哌卡因为酰胺类局部麻醉药物，因其具有选择性的阻断脊神经传递，对心脏以及中枢神经的毒性作用较低等优势，同时该药物对胎盘血流动力学和子宫血液灌注无任何影响，已成为剖宫产腰硬复合阻滞麻醉（CSEA）中最常用的药物[2]。但由于剖宫产以及麻醉均为侵入性操作，因此会造成机体产生不同程度的应激反应，而该药物对减轻儿茶酚胺等应激因子水平不明显，不能起到有效的麻醉效果，因此探寻更为有效的药物于产妇意义重大。舒芬太尼为短效强效麻醉性镇痛药，主要作用于μ 阿片受体，可快速通过血脑屏障，起效快，弥补单一使用罗哌卡因缺少阿片类药物的缺陷，可以更快地起到镇痛作用，用于剖宫产麻醉中可能有效。基于此我院进行罗哌卡因复合舒芬太尼CSEA 对剖宫产患者应激水平影响的研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经患者及家属同意并签署知情同意书后，将我院2020年1月-2020年12月收治的91例剖宫产患者按照随机数字表法分为对照组（n=45）和观察组（n=46）。对照组，年龄26～33 岁，平均（29.36±3.01）岁；孕周37～42 周，平均（39.36±2.35）周；分娩次数：初产妇32例，经产妇13例；ASA 分级：1 级30例，2 级15例。观察组，年龄27～34 岁，平 均（30.96±2.98）岁；孕 周37～42 周，平 均（39.40±2.38）周；分娩次数：初产妇33例，经产妇13例；ASA 分级：1 级30例，2 级16例。两组患者年龄、孕周、分娩次数以及ASA 分级对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①分娩方式为剖宫产；②足月单胎妊娠；③ASA分级为1～2 级者。排除标准：①术前两小时内有镇静镇痛药物服用史者；②伴有妊娠糖尿病或者高血压者；③伴有严重血液系统疾病者。本研究已取得我院伦理委员会批准。

1.2 方法

进入手术室后连接心电监护仪，密切监测产妇生命体征；置产妇于左侧卧位，建立静脉通道并予以乳酸林格液进行静脉输入。进行常规消毒后，在L2～3 行蛛网膜下腔穿刺，脑脊液流出后，在30s 内注入麻醉药物，待药物注射完毕后，将针芯拔出，并置入硬膜外导管，调整产妇体位为平卧位，手术过程中根据产妇具体情况注入麻醉药物。

对照组运用1%罗哌卡因2mL（广东华润顺峰药业,国药准字H20050325,规格75mg/支）+0.5mL 葡萄糖注射液（5%）进行CSEA。

观察组在对照组基础上予以舒芬太尼5μg（宜昌人福药,国药准字H20054171,规格1mL:50μg）+1.5mL 注射CSEA，对于血压不稳定者，予以麻黄碱静脉滴注。

观察至胎儿娩出。

1.3 观察指标和评价标准

观察两组产妇麻醉质量、应激水平以及不良反应总发生率。

（1）麻醉质量:麻醉后，观察两组产妇运动、感觉阻滞起效时间，最大运动阻滞程度以及最大感觉阻滞平面。

（2）应激水平：麻醉前后，抽取空腹静脉血5mL，血液经离心处理后运用酶联免疫吸附法检测皮质醇（COR）、儿茶酚胺（CA）、血浆谷氨酸（GLU）。

（3）不良反应发生率：麻醉过程中，观察两组产妇呼吸抑制、皮肤瘙痒、寒颤以及恶心呕吐发生率。

1.4 统计学方法

数据录入SPSS 22.1 软件中分析，计数资料用%表示，采用χ2检验；计量资料用（±s）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇麻醉质量对比

麻醉后，观察组运动、感觉阻滞起效时间，镇痛维持时间长于对照组，最大感觉阻滞平面大于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组产妇麻醉质量对比（±s）

2.2 两组产妇应激水平比较

麻醉前两组COR、CA、GLU 对比，差异无统计学意义（P＞0.05），麻醉后观察组COR、CA、GLU 低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组产妇应激水平比较（±s）

表2 两组产妇应激水平比较（±s）

注：*P＜0.05，与麻醉前组内比较。

2.3 两组产妇不良反应发生率对比

麻醉后观察组和对照组不良反应总发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组产妇不良反应发生率对比[n(%)]

3 讨论

剖宫产现已经成为我国解决产科难产以及合并各种疑难杂病的重要手段，因该分娩方式多涉及产妇以及新生儿的健康和生命安全，使得临床对麻醉方式提出了更高的要求[3]。罗哌卡因CSEA 因其可有效地起到神经阻滞作用，且对中枢神经系统的抑制性作用小等优势，成为剖宫产术中最常用的麻醉方式。剖宫产对组织创伤能够发生持续性的伤害传入冲动，引起机体内多种应激激素的异常分泌，影响分娩结局。有研究发现单独使用罗哌卡因进行腰麻作用较局限，对产妇的应激因子调控不明显，麻醉质量不能得以有效提升[4]，因此寻找更为安全有效的药物具有及其重要的临床意义。

舒芬太尼主要作用于μ 阿片受体，为强效镇静镇痛药物。首先该药物有较强的亲脂性，易通过血脑屏障和神经细胞膜，同时与阿片受体有较好的亲和力，因此该药物不仅镇痛作用强大而且起效时间更快；其次可更好地与血浆蛋白结合，并且在肝内经广泛的生物转化，形成N-去烃基和O-去甲基的代谢物，经肾脏排出，具备去甲舒芬太尼的药理活性，使药物作用于机体的时间更长久；最后蛛网膜下腔阻滞麻醉的起效时间快、阻滞效果好，硬膜外阻滞麻醉可提供长时间手术麻醉和术后镇痛[5-6]。

本研究中观察组运动、感觉阻滞起效时间，镇痛维持时间长于对照组，最大感觉阻滞平面大于对照组（P＜0.05），说明罗哌卡因复合舒芬太尼CSEA可以改善麻醉质量。可能的原因是一方面罗哌卡因作为常见的疼痛抑制药物，对中枢神经细胞内的钠离子通道进行抑制，将神经细胞的信号通路进行阻断，起到阻滞神经传递的作用[7]，另一方面舒芬太尼经CSEA 给药不仅具备蛛网膜下腔给药的优势还可以发挥硬膜外麻醉的优点，进而促进药物与体内的脂质以及阿片受体进行结合，同时经肝脏转化后形成的代谢产物可以延长作用时间，延长运动、感觉阻滞起效时间和镇痛维持时间，提高麻醉阻滞平面，进而提高麻醉质量[8]。

剖宫产和麻醉均为有创操作，因此可引起机体的应激反应，其中CA 为儿茶酚和氨基的神经类物质，包括多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素及它们的衍生物，是正常生理过程中重要的信号介质，并且在体内调节基本生理功能，该物质的上升可引起机体发生一系列的不良反应；COR 由肾上腺皮质分泌，且由HPA 调节；GLU 水平呈昼夜节律性变化，以上三种物质均为反应机体应激状态的重要指标[9]。本研究中观察组COR、CA、GLU 低于对照组（P＜0.05），说明罗哌卡因复合舒芬太尼CSEA 可以降低机体应激反应。可能的原因是首先罗哌卡因一方面可以明显地对感觉-运动神经阻滞进行分离，另一方面可收缩外周血管，进而提高痛阈，降低CA、COR 以及GLU 的分泌，减轻机体的应激反应[10]；其次舒芬太尼亦可对儿茶酚胺的分泌进行抑制，而且该药物起效快，更早的对应激因子的分泌进行抑制，同时持续时间更久，两种药物复合使用，可起协同作用，降低机体应激反应的作用更明显，而经CSEA 进行给药进一步加快麻醉阻滞时间，更有助于降低机体应激反应[11]。

本研究中观察组和对照组不良反应总发生率对比差异无统计学意义（P＞0.05），说明罗哌卡因复合舒芬太尼CSEA 不增加药物不良反应。可能的原因是罗哌卡因具有快速占有、快速离开的作用，因此对心脏以及中枢神经系统的毒性较小，而舒芬太尼药物代谢稳定性强，用药后几乎不会出现因药物蓄积而引起的药物毒性作用，因此不增加药物不良反应[12]。

综上所述，罗哌卡因复合舒芬太尼CSEA 可以提高剖宫产手术患者的麻醉质量，减轻应激反应且不增加药物不良反应。