张欢楷，黄小贤，张隆盛，杨铎，黄熙扬，林耿彬，黄志良，杨文科

（揭阳市人民医院，广东 揭阳 522000）

0 引言

随着微创技术水平提高，腹腔镜已成为治疗妇科疾病的常见手术方式。麻醉方法、麻醉药物的发展，康复外科理念全面推广也不断促进麻醉舒适化医疗服务提升[1-3]。妇科腹腔镜手术具备创伤小、并发症少、周转快、恢复快等优势，然而，手术一般需要选择气管插管全身麻醉，由于女性患者疼痛忍受程度较差，疼痛会导致患者全麻术后苏醒期躁动发生率增高，影响患者术后早期下床活动及翻身，导致胃肠道功能恢复延迟，延缓患者快速康复进程，增加住院费用，给舒适化医疗服务带来严峻挑战[4-7]。右美托咪定是高选择性肾上腺受体激动药，具有镇静催眠、镇痛、抗焦虑等作用，其最大优势是产生类似自然睡眠的催眠作用且不造成呼吸抑制。喷他佐辛是阿片受体激动拮抗药，具有一定镇痛作用，但其致恶心呕吐、呼吸抑制作用较弱。目前，国内外关于右美托咪定联合喷他佐辛预处理在舒适化医疗中应用的公开报道仍较少，本研究旨在探讨上述两种药物预处理对腹腔镜妇科手术患者苏醒期躁动和术后镇痛的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择2019年5月-2021年5月在揭阳市人民医院择期行腹腔镜妇科手术患者60例。纳入标准：术前影像学或病理学诊断为妇科良性疾病，年龄19～60 岁，身高150～175cm，体重45～70kg，ASA分级为I～Ⅱ级，无明显心肺疾病，能够耐受气管插管全身麻醉。排除标准：严重神经系统疾病；严重心肺疾病；严重肝肾疾病；严重内分泌系统疾病；本研究使用药物过敏者；精神疾病，长期服用抗精神病药或镇静药；慢性疼痛，长期服用镇痛药物；腹部手术史；术前出现认知功能障碍。退出研究标准：术中病理报告为恶性肿瘤者；术中出现血流动力学剧烈波动或支气管痉挛等严重不良事件，术后需要转入ICU 进一步治疗；术中因各种原因需要中转开腹手术者。本研究项目经我院医学伦理委员会审核批准（批准号：201805），与所有入组患者及家属均签署知情同意书。60例入组患者采用随机数字表法分为预处理组（D 组）和对照组（C 组），每组30例。两组患者年龄、ASA 分级、身高、体重、手术时间、出血量、输液量、疾病类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 研究方法

两组患者均按妇科腹腔镜手术进行常规准备，术前禁食8h，禁饮2h，均不使用麻醉前用药。进入手术间后常规面罩吸氧，开放上肢静脉通路，使用多功能监护仪进行生命体征监测，包括无创动脉压、心率、脉搏血氧饱和度、心电图、呼吸频率等。

干预措施：D 组患者在静脉通路开放后使用输注泵静脉注射右美托咪定（扬子江药业集团有限公司，H20183219，2mL：0.2mg）0.5μg/kg，注射时间不少于10min，右美托咪定注射完毕后静脉注射喷他佐辛（华润双鹤药业股份有限公司，H10983218，1mL：30mg）30mg，C 组患者则静脉注射等量生理盐水。

标准化全身麻醉方案：两组患者实施气管插管静吸复合全身麻醉，麻醉诱导：静脉注射舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20054172，1mL：50μg）0.3μg/kg、丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，H20143355，10mL：100mg）2.5mg/kg，患者意识消失后静脉注射罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，H20093186，5mL：50mg）0.5mg/kg，进行去氮给氧，待患者肌松完全后使用帝视观察用内窥镜进行气管插管，插管后接麻醉机进行机械通气，实施保护性肺通气策略，潮气量6～8mL/kg，通气频率14～16 次/min，氧浓度50%，气体流量2L/min，吸呼比2:3，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在35～45mmHg 范围内。术中持续静脉注射丙泊酚4～6mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20030197，1mg）0.05～0.2μg/（kg·min），阿曲库铵（上海恒瑞医药股份有限公司，H20061298，25mg）0.5mg/（kg·h），七氟烷（上海恒瑞医药股份有限公司，H20070172，100mL）吸入浓度为1%～2%。手术结束前30min 停止吸入七氟烷和静脉注射阿曲库铵，同时静脉注射舒芬太尼5μg。手术结束前10min 停止静脉注射丙泊酚，手术结束时停止静脉注射瑞芬太尼并将患者送至麻醉恢复室（PACU）进行麻醉复苏，待患者神志清楚、自主呼吸恢复良好、血流动力学稳定时拔除气管导管，并进行连续静脉镇痛，镇痛配方如下：舒芬太尼100μg、托烷司琼（北京华素制药股份有限公司，H20020564，2mL：4.48mg）4.48mg 加入生理盐水稀释至100mL，维持速率2mL/h，拔管后在PACU 疼痛管理：如患者静息疼痛VAS 评分≥4 分，静脉注射舒芬太尼2.5μg。

1.3 观察指标

（1）记录两组患者进入PACU 麻醉复苏情况，包括自主呼吸恢复时间（从进入PACU 开始到自主呼吸恢复良好的总时长）、拔管时间（从进入PACU 开始到拔除气管导管的总时长）、PACU 停留时间（从进入PACU 开始到送出PACU 的总时长）、PACU 需舒芬太尼补救镇痛例数。

（2）记录两组患者苏醒期躁动情况，包括躁动评分及评估躁动发生率（采用四分法，分数越高躁动越厉害，0 分为安静配合，无诉疼痛不适；1 分为出现轻度肢体抖动或躁动，偶有短时呻吟；2 分为出现明显肢体抖动、翻身或躁动，长时间持续呻吟，尚能配合指令动作；3 分为出现极度烦躁不安、大声叫喊、用力挣扎，完全无法配合指令动作，甚至需要使用压制带进行肢体制动；1～3 分定义为躁动发生）。

（3）记录两组患者拔管后10min、拔管后30min、拔管后1h 和拔管后2h 的静息疼痛VAS 评分（0分为完全无痛，10 分为无法忍受的剧烈疼痛）。

（4）记录两组患者术后48h 内不良反应发生情况，包括过度镇静、呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 统计学软件对两组实验数据进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者进入PACU 麻醉复苏情况比较

D 组患者舒芬太尼补救镇痛例数明显低于C 组（P＜0.05），两组患者自主呼吸恢复时间、拔管时间、PACU 停留时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者进入PaCU 麻醉复苏情况比较

2.2 两组患者苏醒期躁动情况比较

D 组患者苏醒期躁动发生率明显低于C 组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者苏醒期躁动情况比较[例(%)]

2.3 两组患者拔管后不同时间点静息疼痛VAS 评分比较

D 组患者拔管后10min、拔管后30min、拔管后1h、拔管后2h 静息疼痛VAS 评分明显低于C 组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者拔管后不同时间点静息疼痛VaS 评分比较

2.4 不良反应

两组患者术后48h 内均未发生过度镇静、呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应。

3 讨论

随着微创外科和加速康复理念在临床推广，腹腔镜已成为腹部手术的主要手术方式，它具备创伤小、并发症少、恢复快等优势，微创是舒适化医疗服务的重要保障，效果确切、作用完善且苏醒迅速的全身麻醉方法及操作简单、不良反应少、实施便捷的多模式镇痛也是保障围术期舒适地重要因素[8-10]。本研究设计右美托咪定联合喷他佐辛预处理，以麻醉复苏情况、苏醒期躁动评分、术后早期疼痛VAS 评分为主要观察指标，综合评估右美托咪定联合喷他佐辛预处理应用于妇科腹腔镜舒适化医疗服务的有效性和安全性。本研究中预处理组苏醒期躁动发生率明显低于对照组，但两组自主呼吸恢复时间、拔管时间、PACU 停留时间，提示右美托咪定联合喷他佐辛预处理能预防妇科腹腔镜术后苏醒期躁动，降低躁动发生率但不延长麻醉复苏时间，可能与上述两种药物给药时间均为麻醉诱导前，在术中可能已达药物作用高峰，不造成麻醉复苏延迟。

预处理组复苏期间舒芬太尼用量较对照组明显降低，右美托咪定和喷他佐辛均有一定程度镇静镇痛作用，两种药物在麻醉诱导前使用能够提高患者痛阈，减少术后阿片类药物应用，同时提供术后早期良好镇痛。

近年来国内学者在舒适化医疗领域研究主要集中在药物方面，本研究中使用药物右美托咪定是高选择性肾上腺素α2 受体激动药，亲和力比值α1 ∶α2=1 ∶1600，有良好的镇静镇痛、抗焦虑、稳定血流动力学、抑制应激、抗炎等作用。喷他佐辛是阿片受体激动拮抗药，对κ 受体产生激动作用，而对μ 受体产生部分拮抗作用，具有良好镇痛作用，且恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留、皮肤瘙痒发生率低，有良好的应用前景。能够产生良好且实施简单的多模式镇痛方法是推广舒适化医疗服务的重要环节，特别是在基层医院的应用。部分基层医院由于条件受限，无法开展超声引导的各种入路腹部神经阻滞，只能通过使用药物进行超前镇痛，药物镇痛实施简单可行，更容易被麻醉医生和患者所接受。还有研究表明术前进行使用电针治疗、经皮穴位电刺激等方法也能给患者提供良好镇静镇痛等作用，可能是通过刺激局部组织或神经，使机体迅速产生镇痛物质如内啡肽等，提高患者痛阈，降低苏醒期躁动发生和术后疼痛[11-13]。

由于实验条件受限，本研究仅纳入60例患者，同时未对患者血清应激指标、疼痛指标进行监测，预处理组右美托咪定和喷他佐辛使用剂量单一，均为本研究设计不足之处，后续将设计多中心大样本研究，并结合血清应激、术后快速康复情况等指标，进一步探讨右美托咪定联合喷他佐辛预处理在妇科腹腔镜舒适化医疗中的应用。

综上所述，右美托咪定联合喷他佐辛预处理用于妇科腹腔镜舒适化医疗中，能降低苏醒期躁动发生率，提供术后早期镇痛，但不延长麻醉复苏时间。