朱锋，金根洋，高建明，韩旭，徐伟才

(联勤保障部队第904医院，1.骨科；2.卫勤处，江苏无锡 214044)

近年来，随着我国人口老龄化程度的不断提高，退行性脊柱侧凸的发病率亦逐年上升，对患者的日常生活产生较大影响[1]。因此，积极筛选老年退行性脊柱侧凸的危险因素，有助于规范治疗、降低发病率，提升老年人身心健康[2]。本研究对本院近5年内接收的老年下肢或腰背疼痛、间歇性跛行患者的临床资料进行分析，通过建立数学回归方程，得出一种筛选退行性脊柱侧凸的新方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性收集2015年10月～2020年10月本院收治的105例下肢或腰背疼痛、间歇性跛行的老年患者临床资料，其中男63例，女42例；年龄61～89岁，平均(71.21±5.13)岁。纳入标准：①均行腰椎正、侧位X线片检查；②年龄>60岁；③入组前无退行性脊柱侧凸病史；④在本院行影像学、血清学检查。排除标准：①合并精神系统疾病，不能配合进行调查；②既往有腰椎手术史；③合并肝肾等重要脏器严重创伤病史；④合并进展性恶性肿瘤；⑤合并脊髓创伤病史或类风湿性关节炎病史；⑥合并免疫系统疾病，如红斑狼疮。

1.2 调查内容与方法

1.2.1 退行性脊柱侧凸诊断标准[3]

将临床有下腰痛、甚至神经根压迫症状，脊柱后前位和侧位X线片测得冠状面Cobb角≥10°的患者确诊为退行性脊柱侧凸患者。依据检查结果，将105例老年患者分为退行性脊柱侧凸组(n=25)和非退行性脊柱侧凸组(n=80)。

1.2.2 调查内容

以问卷调查的形式进行资料收集。患者在专业人员的指导下填写自制“客观因素调查表”，调查内容包括患者的基本资料：性别、年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、吸烟和饮酒情况、合并疾病。年龄分为<70岁、≥70岁；吸烟定义为：连续1年每日吸烟≥10支，分为吸烟、不吸烟；饮酒：分为饮酒、不饮酒；将BMI>24 kg/m2定义为超重；合并疾病包括：糖尿病、高血压、长短腿、高低肩、扁平足、骨盆前倾；骨质疏松：参考《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》[4]结合骨量测定、X线片以及骨转化生物化学的指标等进行综合的分析判断；胸椎旋转不对称：观察胸腰椎X线片中脊柱是否出现侧方弯曲，并伴有椎体旋转的脊柱畸形。

1.2.3 实验室检验

采集入组患者的静脉血5 mL，离心机分离血清，利用日立全自动生化分析仪测定血常规指标，包括尿酸(uric acid,UA)、尿素氮(urea nitrogen,BUN)、肌酐(serum creatinine,Scr)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、三酰甘油(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoproteincholesterol,HDL-C)。

1.3 统计学方法

2 结果

单因素分析显示，退行性脊柱侧凸患者年龄≥70岁、饮酒、骨盆前倾、长短腿、高低肩、扁平足、骨质疏松、胸椎旋转不对称的占比均显著高于非退行性脊柱侧凸患者(P<0.05)，见表1。以是否发生退行性脊柱侧凸作为因变量，以上述有统计学意义项作为自变量，赋值后纳入Logisitic回归模型中，结果显示：年龄≥70岁、骨盆前倾、长短腿、扁平足、骨质疏松、胸椎旋转不对称是老年患者发生退行性脊柱侧凸的独立危险因素，见表2。

表1 老年患者发生退行性脊柱侧凸的单因素分析

续表1

表2 老年患者发生退行性脊柱侧凸的多因素分析

根据多因素Logistic回归分析结果，建立预测方程(数学模型):P=1/[1+e(-3.775+2.346X1+1.667X4+2.665X5+1.997X7+3.048X8+2.338X9)](P为预测值e为自然对数)，经x2检验方程有统计学意义(x2=137.52，P<0.001)；应用ROC曲线求得数学模型诊断的敏感性92.0%，特异性96.5%，准确性为95.5%，阳性预测值为88.5%，阴性预测值为97.6%，诊断点为0.362，当预测值P≥0.362时预测老年患者未发生退行性脊柱侧凸，当预测值P<0.362时预测老年患者合并退行性脊柱侧凸的风险升高。该预测模型诊断的ROC曲线见图1。

图1 预测模型的ROC曲线

3 讨论

退行性脊柱侧凸常见于中老年人，严重影响了患者的生活质量[5-6]。临床研究[7]指出，多数退行性脊柱侧凸的老年患者因腰痛或间歇性跛行而就医，如能及时甄别出高危人群，并进行早期干预，将显著改善患者的预后。

本研究中，退行性脊柱侧凸的发生率为23.81%，提示60岁以上间歇性跛行、下肢或腰背痛患者合并退行性脊柱侧凸的概率较高，需引起重视。经多因素Logistic回归分析显示，年龄≥70岁、骨盆前倾、长短腿、扁平足、骨质疏松、胸椎旋转不对称是其独立危险因素。考虑原因为：①年龄：随着年龄的增长，脊柱黄韧带、前后纵韧带易发生磨损，影响脊柱的机械负荷平衡，同时，椎间盘退行性改变将也将破坏脊柱的机械负荷平衡性，导致退行性脊柱侧凸的发生[8-9]。②骨盆前倾：当骨盆腰窝差异>0 mm时，可引起脊柱冠状面侧屈，导致椎体生理性旋转，出现退行性脊柱侧凸[10]。③长短腿：流行病学调查[11]显示，长短腿患者发生脊柱侧凸概率是正常人的2.5倍，因此，推测长短腿引起的长期不平衡的机械作用可引起脊柱侧凸。④骨质疏松：老年患者多伴有不同程度的骨质疏松，当患者背部承受较大压力时，可引起不对称椎间隙塌陷、椎体压缩性骨折；而凸凹侧承受较大负荷时，可能引起微骨折，从而增加脊柱侧凸的风险。此外，有研究[12]指出，老年骨质疏松症患者退行性脊柱侧凸的风险是正常老年人的3～6倍。⑤扁平足：足弓呈拱形结构，兼具轻巧性和弹性。而扁平足患者足弓呈塌陷状，致旋前外翻和背屈畸形，在异常的旋前肌力下，可引起下肢内旋，增加髌骨外侧关节表面的负荷，增加整个下肢动力链的负荷，导致距下关节外翻畸形。研究指出，距下关节外翻畸形可继发于骨盆前倾，增加退行性脊柱侧凸的风险[13]。⑥胸椎旋转不对称：当冠状面脊柱发生弯曲时，相应的椎体可旋转，引起矢状面脊柱的异常弯曲；当脊柱向侧弯曲时，外侧椎间盘的内压会增大，导致椎间盘变形；相反，脊柱侧弯可拉伸对侧横突韧带，引起脊柱凹侧移动，这两种类型的脊柱侧弯可导致椎体长期向同一方向移位，容易引起韧带和关节代偿，导致脊椎侧凸[14]。王滋润等[15]研究认为，高低肩状态影响自身结构，表现为提肩胛肌、三角肌、斜方肌痉挛性张力，外周筋膜组织挛缩张力，导致胸椎冠状弯曲，最终诱发脊柱侧凸，但本研究经多因素Logistic回归分析，并未发现该因素与退行性脊柱侧凸的发生密切相关，考虑与老年患者的纳入标准不同以及样本容量差异有关。

所以，临床针对高龄(≥70岁)、骨盆前倾、长短腿、扁平足、骨质疏松、胸椎旋转不对称的患者应高度关注，根据个体实际情况，可增加电话和门诊随访次数，矫正骨盆前倾和长短腿，适当补钙预防骨质疏松，有利于有效预防退行性脊柱侧凸的发生。本研究根据多因素Logistic回归分析结果，建立了预测模型，该模型的诊断敏感性92.0%，特异性96.5%，当预测值P<0.362时预测老年患者合并退行性脊柱侧凸的风险显著增高。以上结果提示，该预测模型可作为一种新型的定量评估方式。本次调查的局限性在于病例基数偏少，有待扩大研究样本和随访时间。