林福利

腹股沟疝是常见病、多发病，随着医学技术的发展，腹股沟疝修补术不断改进，经腹腹膜前间隙疝修补术(TAPP)是当前临床上开展最广的、最成熟的腹腔镜微创手术。我们对685例腹股沟疝病人行TAPP治疗。现报道如下。

对象与方法

1.对象：2014年6月～2020年3月收治的腹股沟疝病人685例(809侧)，男性为653例，女性32例；年龄16～89岁，其中16～20岁6例，均为男性。本组单侧腹股沟斜疝503例，单侧直疝55例，股疝3例，双侧腹股沟疝124例(其中术前明确双侧疝的28例，术中确诊的对侧隐匿性腹股沟疝96例(占总病例数的14 %)，合并耻骨上疝11例，合并股疝7例，合并闭孔疝3例，骑跨性复合疝15例，难复性滑动性疝5例，复发性疝11例均为直疝(1例TAPP术后复发，1例为TEP术后复发，4例为充填式无张力修补术后复发，5例Lichtenstein修补术后复发)，嵌顿疝11例。

2.手术方法：全身麻醉。头低足高位，术者位于患侧的对侧，扶镜手位于头侧；使用电剪刀与电钩分离。取脐上缘为观察孔，单侧疝操作孔取患侧腹直肌外缘平脐水平和对侧腹直肌外缘脐下1.0 cm水平处。双侧疝应取脐下缘水平的腹直肌外侧缘对称点上。在疝缺损上缘约0.5 cm处自髂前上嵴至脐内侧皱襞外缘切开腹膜约8.0 cm，在腹膜前间隙内游离上、下缘的腹膜瓣。先分离Retzius 间隙，显露耻骨联合和耻骨梳韧带，再分离Bogros 间隙和髂窝间隙。小的斜疝疝囊可完全游离下来，较大疝囊可行离断；直疝及耻骨上疝的疝囊相似，与腹横筋膜形成的“假性疝囊”分开；股疝与闭孔疝的疝囊相似，疝囊外侧有明显间隙易于分离。分离范围，内达耻骨联合，外至髂腰肌和髂前上棘，上达联合肌腱弓状缘上约3.0 cm，内侧下方至耻骨梳韧带下约2.0 cm，下方将精索腹壁化约5.0～6.0 cm。以肌耻骨孔为中心，平铺3D补片，确保周围超过肌耻骨孔边缘约2.0～3.0 cm。分别在腹直肌后方、髂前上棘内侧方、联合肌腱弓状缘上方缝合固定网片。对于女性病人，须将网片自外下方向内上方斜行剪开，下方补片绕过子宫圆韧带前方再以可吸收线缝合网片缺口，重塑内环口。对于20岁以下病例采用胸腹生物膜补片，大小为8.0 cm×12.0 cm，缝闭内环口后再平铺生物补片，在边缘缝合须固定6～8针。缝合关闭腹膜切口时将疝囊缝在切口上，防止粘连。

结 果

本组685例(809侧)手术均顺利完成TAPP，无中转开放手术；单侧TAPP手术时间35～70分钟，平均50分钟，单侧复发疝手术时间约55～75分钟，平均65分钟，特别是TAPP术后复发疝病例，手术时间明显延长，总体手术平均手术时间与开放无张力疝修补术相当，操作简便，出血极少，约2～5 ml，术后疼痛明显轻于开放手术，病人术后感受良好，均未使用止痛剂，术后6小时均可自行下床活动。所有病例均未出现迟发性出血，均未出现异物排斥反应，有1例直疝病例术后出现术区轻微异物感；32侧疝囊巨大的病例术后出现阴囊区血清肿，经3天内穿刺抽液1～3次后痊愈，占4.0%；1例TAPP术后复发的腹股沟疝术中出现腹壁下动脉损伤破裂出血，经结扎夹夹闭止血，术后未再出血；2例巨大的大网膜慢性嵌顿斜疝，术中采用经内环口分次切除嵌顿的大网膜，进行分次减容切除内容物后再行修补，手术顺利恢复良好；早期病例中有3例女性病例术后出现腹股沟区暂时性神经感觉异常，包括轻度的疼痛感并向股内侧区放射，及局部皮肤感觉过敏和麻木感，经口服营养神经及热敷理疗3～6个月后逐渐缓解消失，未遗留后遗症，占总病例数的0.4%。术后1～5天出院，平均3天。6例16～20岁的病例采用胸腹膜生物补片修补，术后恢复良好。术后主动随访6个月～6年，随访率100%，均未发现感染病例，无复发病例。

讨论

1989年Lichtenstein等提出的无张力修补术概念为腹腔镜疝修补术提供了理论基础[1]，随后发展出了多种无张力手术方式，腹腔镜疝修补术始于20世纪90年代，最常用的是经腹腹膜前疝修补术(TAPP)和全腹膜外疝修补术(TEP)，原理是在腹横筋膜与腹膜的间隙内植入补片覆盖整个肌耻骨孔，针对腹横筋膜的无张力修补，相比开放手术具有创伤小、切口小、疼痛更轻、恢复快、复发率低及并发症少等优点[2]。关于TAPP与TEP修补术的比较，许多临床资料差异较大[3]，从技术上看，TAPP术式的学习曲线短，操作空间广阔，安全性高，更适合基层医院开展；TAPP对腹腔探查更全面，对疝的成因、疝缺损的大小及类型能作出准确判断，能发现各种隐匿性疝并正确处理，能处理困难的复发疝；TAPP术分离的范围更大，确保补片足够覆盖范围，便于缝合固定网片防止补片移位，有效防止疝复发。

本组中有3例女性病例术后出现腹股沟区暂时性神经感觉异常，可能是在将子宫圆韧带腹膜化过程中分离过深，损伤或过度暴露股外侧皮神经所致。预防方法：术中避免分离过深，避免损伤疼痛三角，避免股外侧皮神经与网片接触。关于女性病人，因子宫圆韧带与腹膜粘连致密难以分离。本组中所有32例女性中仅有1例实现子宫圆韧带腹膜化，仅占3.1%。我们的做法是在子宫圆韧带前方间隙内分离，将子宫圆韧带与腹膜瓣一并分离，即子宫圆韧带的腹膜化，在髂腰肌前方肌耻骨孔外下区的非薄弱区域斜行剪开补片直至内环口下缘，下方补片绕过子宫圆韧带前方，缝合修复网片缺口，严禁在肌耻骨孔薄弱区进行破坏性剪开网片，以免网片皱缩重新形成薄弱区造成疝复发。

本组中1例直疝病例术后出现异物感，分析原因可能为术中未缝闭缺损，导致部分网片经缺损突入假性疝囊靠近皮下造成的；因此将假性疝囊拉进腹腔缝合固定于耻骨梳韧带上，或用倒刺线直接缝合成团并缝闭缺损，以防止术后异物感、血清肿及直疝复发。对于20岁以下病例因骨盆的发育尚未稳定，补片会发生皱缩，随着骨盆生长增大可能造成术后慢性疼痛，采用胸腹膜生物补片不引起皱缩，不引起疼痛，可选用交联或非交联生物补片。

网片必须可靠固定，这是防止疝复发的重要措施，有文献报道，网片未固定导致补片发生移位是疝复发的重要原因[4]。以肌耻骨孔为中心覆盖补片，是防止复发的关键因素，补片大小由耻骨肌孔大小决定。处理巨大网膜嵌顿的斜疝，采用倒T形切开疝囊颈部松解嵌顿，进行分次减容切除嵌顿在疝囊内的巨大的大网膜，不需在腹股沟区另做切口。择期腹股沟疝的手术不预防性使用抗生素，成人腹股沟疝诊疗指南明确指出[5]，对于有高龄、糖尿病、多次复发疝、放疗或化疗后、免疫功能低的腹股沟疝病人等有感染可能的高危人群，预防性应用抗生素可降低感染发生率。有研究指出，75岁以上病人术后感染风险明显增高[6]。对于复发疝，我们的做法是：充填式无张力修补术后复发的病例需要切除突入腹腔部分的网塞再行修补术；经腹膜前间隙修补术后复发的病例分离困难，不必广泛分离和取出补片，沿疝环口上缘无补片区切开腹膜，以缺损为中心向周围分离超过边缘约3.0 cm的范围，补片经裁剪后平铺在原补片前方。TAPP术前需常规做好中转腹腔内补片植入术(IPOM)的准备。