陈刚， 吴清

(四川大学华西广安医院 超声科， 四川 广安 638000)

腹直肌分离是妊娠后腹直肌出现了向两侧分离的表现，临床发生率为30%～70%，严重者将会引起腹部肌肉变弱[1]；而耻骨联合分离是骨盆前方两侧耻骨纤维软骨联合处因外力发生错移、耻骨联合距离增宽，出现局部疼痛和下肢抬举困难等症状，临床发生率为3%～8%，亦可导致耻骨联合无菌性坏死[2]。腹直肌分离和耻骨联合分离一般都是妊娠期间内分泌因素的影响使骶髂关节和趾骨联合的软骨及韧带变松软所致，亦可因分娩时用力过度、产妇体位不当所致；如不及时治疗，腹直肌、耻骨联合分离面不能恢复至正常解剖位置，可致使产妇焦虑、抑郁，严重影响产妇身心健康，故及时诊断、尽早采取措施尤为重要[3]。以往腹直肌分离和耻骨联合分离诊断主要靠病史、临床症状及X线检查，CT和磁共振检查在冠状面和轴向视角有较大优势，但因操作较复杂、可重复性不高，故未能得到广泛应用[4]。临床研究发现，超声检查可提供与X线相同的精确度，用以评估腹直肌、耻骨联合间距，所以可代替X线作为诊断腹直肌、耻骨联合分离的影像学方法[5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2021年1月收治的经临床表现、体征和CT检查确诊的产后腹直肌、耻骨联合分离症的208例患者作为观察组。纳入标准：(1)均符合腹直肌、耻骨联合分离症的诊断标准(腹壁松弛膨隆和耻骨联合区疼痛、腰背部及下肢放射性疼痛及翻身行走困难等表现，耻骨联合加压及骨盆分离与挤压试验阳性，影像学检查 X线片可见耻骨联合间距离>5 mm，并有上下错位现象)[6]；(2)年龄22～37岁，初产妇；(3)知情同意本研究。排除标准：(1)合并器质性疾病;(2)妊娠高血压及糖尿病;(3)腹部手术史;(4)3个月内激素药物服用史;(5)无法配合手法检测者。根据分娩方式将观察组分为阴道分娩组(n=168)和剖宫产组(n=40)，并选取同期健康产后妇女100例作为对照A组、未孕者80例作为对照B组。对照组纳入及排除标准：纳入标准，(1)年龄20～37岁；(2)依从性良好、自愿接受超声检查；排除标准同观察组排除标准依从性差、不愿接受超声检查者。

1.2 方法

使用高频超声(仪器型号GEvoluson E8)双高频探头，探头频率3.5～5.5 MHz。腹直肌分离检查方法：检查前排空膀胱，取平卧位，将探头横向放置在腹部中线的三个位置(脐上方5 cm处、脐水平、脐下方5 cm处)，寻找腹直肌内侧缘边界，于静息状态下测量两侧腹直肌内侧缘间的距离，以腹直肌间距>2 cm诊断为腹直肌分离。耻骨联合分离症检查方法：检查前排空膀胱，取平卧位，探头置于耻骨联合会阴处，取横切面，横切并缓慢上下或转动探头，声束稍向下倾斜，局部放大图像，直至清晰显示耻骨联合影像，测量3个所需参数：耻骨联合分离间距较宽处宽度(两侧耻骨联合弧形面转向平行处两点间距)、耻骨联合分离间距较窄处宽度(两侧耻骨间最小间距)、左右错合度(一侧耻骨联合上缘高出另一侧距离)；同时直接在二维图像测量腹直肌分离的距离、位置，测量最大分离距离，耻骨联合间距>10 mm诊断为耻骨联合分离。

1.3 观察指标

收集各组检测对象的年龄、孕周、体质量指数(BMI)等一般资料；比较观察组和对照A组产后第3天、对照B组产检当日的耻骨联合分离的检测指标(耻骨联合分离间距较宽处宽度、较窄处宽度、左右错合度)和腹直肌分离距离，采用受试者工作(ROC)曲线下面积(AUC)评价上述指标联合或单一指标预测产后腹直肌和耻骨联合分离的诊断价值；比较分娩组和剖宫产组产后第3及第42 天时的的耻骨联合分离的检测指标(耻骨联合分离间距较宽处宽度、较窄处宽度、左右错合度)和腹直肌分离距离。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

3组受试者年龄、孕周比较差异无统计学意义(P>0.05)，BMI比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组受试者一般资料比较Tab.1 Comparison of general information

2.2 耻骨联合分离和左右错合度

观察组耻骨联合分离较宽处宽度、较窄处宽度、左右错合度和腹直肌分离距离高于对照A组和对照B组，差异有统计学意义(P<0.05)；对照A组耻骨联合分离间距较宽处、左右错合度及腹直肌分离距离高于对照B组，差异有统计学意义(P<0.05)；对照A组和对照B组间距较窄处比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 各组耻骨联合分离、腹直肌分离的高频超声检查指标Tab.2 Comparison of pubis symphysis separation and diastasis of rectus abdominis in each

2.3 高频超声检查对耻骨联合分离、腹直肌分离的预测价值

ROC曲线分析显示，高频超声检查时耻骨联合分离间距较宽处、间距较窄处、左右错合度和腹直肌分离距离4项指标联合预测产后腹直肌、耻骨联合分离的敏感度及AUC高于单项指标检测(P<0.05)。见表3和图1。

表3 高频超声4项指标联合检测和单项指标检测对产后耻骨联合及腹直肌分离的诊断价值Tab.3 Diagnostic value of postpartum rectus abdominis diastasis and pubis symphysis separation of 4 indexes individually and combined detect by ultra-sonograph

2.4 阴道分娩组和剖宫产组耻骨联合分离和腹直肌分离距离指标

结果显示，阴道分娩组腹直肌分离距离高于剖宫产组(P<0.05)，2组耻骨联合间距较宽处、间距较窄处及左右错合度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.5 观察组产妇耻骨联合间隙其他超声特征变化情况

结果显示，观察组产妇产后第42 天出现错合情况和强回声低于产后第3天，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5和图2。

表4 阴道分娩组和剖宫产组产妇耻骨联合分离和腹直肌分离指标Tab.4 Comparison of pubis symphysis separation and diastasis of rectus abdominis between vaginal delivery group and cesarean section

表5 观察组产妇产后第3天和第42天的错合和强回声情况比较Tab.5 Comparison of pubis symphysis separation and left-right disregistry between vaginal delivery group and cesarean section group on 3rd and 42nd day after delivery of observation group

3 讨论

腹直肌、耻骨联合分离是妊娠妇女并发症，由于妊娠期体内雌孕激素和松弛素水平升高，其中松弛素起主要作用，其水平升高可增加骨盆韧带的顺应性，能够使耻骨韧带变软、延展[7-8]。同时分娩时用力过度、产妇体位不当，且阴道助产中不适当的强力牵拉均可导致腹直肌、耻骨联合分离[9]。可出现腹直肌、耻骨联合区疼痛、放射性疼痛及行动困难，甚至合并腰骶部及下肢疼痛；若不及时治疗可造成骨不连、关节炎及感染，严重影响影响活动、睡眠和哺乳，因此早期针对并进行针对性干预至关重要[10-12]。

以往临床常采用X线、CT和磁共振诊断腹直肌分离和耻骨联合分离，但X线具有一定辐射，因此应用受限；CT和磁共振在冠状面和轴向视有较大优势，但操作复杂，可重复性较低[13]。相关研究显示，超声可提供与X线相同的精确度来评估腹直肌分离距离和耻骨联合间距[14]。近年来，高频超声逐渐应用于腹直肌、耻骨联合分离中，利用其探头的高分辨率，可直接在二维图像上测量腹直肌分离距离的距离、耻骨联合分离及最大分离所处位置，对分离较宽的腹直肌和耻骨测量可采用幅拼接、虚拟宽景及连续宽景成像来实现，该方法能准确分辨腹直肌、耻骨联合分离与周围腹壁脂肪层组织的微小结构差异，测量腹直肌分离距离和耻骨联合间距，观察腹直肌、耻骨撕裂情况，并弥补了二维超声冠状面和轴向角度成像的不足，具有操作简便、图像直观、高度可重复性、经济安全及患者容易接受等优势[15-18]。本研究结果显示，观察组间距较宽处、间距较窄处、左右错合度及腹直肌分离距离高于对照A组和对照B组，对照A组间距较宽处、左右错合度和腹直肌分离距离高于对照B组，对照A组和对照B组间距较窄处比较无显著差异，与钟淑娟等[19]研究相符，说明产后腹直肌、耻骨联合分离症的患者耻骨联合间距和腹直肌间距较大，进一步分析其原因可能为：产后腹腔内压力骤降，且长期撑开的腹直肌不能归位，从而导致耻骨联合间距和腹直肌间距较大，可为诊断女性产后腹直肌、耻骨联合分离症提供参考。同时ROC曲线分析显示，间距较宽处、间距较窄处、左右错合度及腹直肌分离距离联合预测产后腹直肌、耻骨联合分离的敏感度及AUC高于单一指标检测，进一步证实了高频超声可对产后妇女的腹直肌、耻骨联合分离的预测价值较高，能够为临床治疗提供参考，临床应检测产后妇女的耻骨联合间距和腹直肌间距，并进行针对性干预，从而防止腹直肌、耻骨联合分离症的发生。同时本研究分析不同分娩方式患者耻骨联合间距和腹直肌间距的变化，结果显示，阴道分娩组腹直肌分离距离高于剖宫产组，提示阴道分娩产妇腹直肌分离距离较大，进一步提示临床医生及助产人员应在生产过程中采取防范措施，如避免大腿过分外展受压、防止孕妇宫缩过强及抬头下降过快及产时损伤，进一步避免耻骨联合间距增大[20]。此外，本研究比较产后第3 天和产后第42 天耻骨联合间隙其他超声特征变化情况，结果显示，产后第42 天出现错合情况和强回声低于产后第3天，提示部分轻微的错合在产后一定时间内可自然恢复。

综上所述，高频超声对产后妇女的腹直肌、耻骨联合分离具有较高的诊断价值，值得临床推广应用。但本研究受研究条件和时间等多种原因的影响，纳入样本量较少，下一步将扩大样本量并对影响产后腹直肌、耻骨联合分离的影响进行分析，为临床提供参考。