刘文君，杜 丹，陈宝杰，姚 婷，李贤富

川北医学院附属医院 放疗科，四川 南充 637000

根据米兰(Milan)标准，单发肿瘤直径≤5 cm，或多发病灶数量≤3个且其中最大径≤3 cm的肝细胞癌为小肝癌(small hepatocellular carcinoma, sHCC)；而我国结合患者情况将肿瘤最大直径<5 cm作为sHCC定义标准[1]。sHCC的特点除了体积小，还有生长较慢、恶性程度普遍较低、发生转移的可能性小、预后较好等特点[2]。目前最新的《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》[3]推荐肝切除术(hepatic resection, HR)、射频消融(radiofrequency ablation, RFA)、肝移植、经肝动脉化疗栓塞术(transarterial chemoembolization, TACE)等作为sHCC的主要治疗方式。其中，HR和RFA是小肝癌的主要根治性治疗手段。然而，HR多适用于肝功能良好的sHCC患者[3]；若肿瘤位于肝脏表面、穹隆顶部、胆管或大血管附近，RFA的使用受到限制[4]。因此，还应该考虑其他局部根治性手段，如立体定向放疗(stereotactic body radiotherapy, SBRT)[5-6]。

之前，由于正常肝组织的放射敏感性，低剂量全肝照射后发生放射性肝损伤的风险，以及邻近放射敏感器官(如胃、十二指肠)等原因，放射治疗在HCC中受到了很大限制。近年来随着放疗设备的发展，SBRT技术的应用，正常肝组织能得到很好的保护，放疗在sHCC治疗中的作用越来越突出。本文主要就SBRT治疗sHCC的放射治疗剂量、疗效以及不良反应等作一综述。

1 SBRT技术

SBRT是利用多种影像设备采集肿瘤及周围正常组织多模态影像，在治疗计划系统精确勾画靶区和正常组织，利用立体定向原理和技术，将窄束放射线聚集于靶点，给予较大剂量照射，使肿瘤产生局灶性破坏，而将正常组织受到的损伤降至最低程度。SBRT用于sHCC的治疗，必须满足以下条件：非常精确的体位固定，四维CT的影像引导或肿瘤追踪系统，放射线三维方向聚焦到肿瘤，肿瘤外正常组织和器官剂量迅速跌落。值得注意的是，图像引导放射治疗是SBRT实施的基础[7]。目前射波刀(Cyber Knife)、螺旋断层放射治疗(TOMO)和带有容积旋转调强放疗(VMAT)的直线加速器等均能用于SBRT[8]。其中射波刀具有在线校位、呼吸门控、图像引导放疗、实时跟踪、易于实现非共面照射等功能，射波刀呼吸同步追踪系统可引导加速器持续跟踪肿瘤运动进行同步照射，因此能更好地克服腹部肿瘤放疗中的呼吸动度影响[9]。……